مجتمع آموزشی پژوهشی درمانی خیّرین سلامت

انواع ثبت و گزارش در پرونده بیمار مجتمع خیرین سلامت

1. 1. گزارش تلفنی
   2. گزارش حوادث
   3. گزارش انتقالی
   4. گزارش گام‌به‌گام

4-1 گزارش پذیرش                       

4-2  گزارش قبل از عمل

4-3   ریکاوری

4-4    بعد از عمل                                                      

4-5   ترخیص

4-6    فوت

گزارش‌های تلفنی

1 – در گزارش تلفنی وضعیت بیمار باید در پرونده وی ثبت گردد.

2 - زمان و نام فرد ارائه‌دهنده و گیرنده پیام تلفنی

4 - برای پیشگیری از خطا در درک دستورات سریع و باعجله پزشک مجدداً از وی بخواهید که دستورات را روشن‌تر بیان کند.

5 - نام بیمار ، شماره اتاق و تشخیص بیمار دقیقاً مشخص شود.

6 - پس ازاتمام دستورات پزشک ، دستورات وی مجدداً بازگو شود.

7 - طریقه ثبت دستورات تلفنی شامل تاریخ و زمان دستور داده‌شده ، نام بیمار، پرستار ، پزشک و دستور داده‌شده می‌باشد که باید بطورکامل نوشته شود.

8 - از مقررات بیمارستان پیروی کنید.  دستورات شفاهی بایستی توسط دو پرستار کنترل و امضا شود.

9 - بر اساس مقررات بیمارستان پزشک مسئول دستور تلفنی دستورات نوشته‌شده را بایستی امضا کند  (حداکثر تا 24 ساعت پس از دستور تلفنی ).

گزارش حوادث

1 - هرگونه اقداماتی که توسط پرستار، پزشک و یا سایر همکاران برای حادثه‌دیده صورت  گرفته  گزارش داده شود.

2 - برای حادثه تفسیروتعبیرنوشته نشود.

3 - حادثه باید هرچه سریع‌تر به مسئول مربوطه گزارش شود.

4 - گزارش حادثه باید با شماره مخصوص نوشته و حفظ گردد.

5 - گزارش نباید کپی شود.

6 - هدف از گزارش حوادث ، شناسایی خطرات و پیشگیری از آن در آینده می‌باشد و برای ارتقاء کیفی کار پرستاران استفاده می‌شود. پرستاران موظف‌اند باسیاست‌ها و قوانین مرکز درمانی در رابطه با گزارش حوادث آشنا بوده و در مواقع لزوم از آن بهره گیرند.

7 - در نوشتن گزارش حوادث موارد زیر باید رعایت شود :

8 - نوشتن نام پرستاری که حادثه را دیده و با آن روبرو شده است.                        

9 - به طورمختصر و دقیق وکاملا عینی حادثه شرح داده شود.

گزارش‌نویسی گام‌به‌گام

گزارش بدو ورود:

1- قید ساعت و تاریخ بستری مهم است.

2 - شر ح حال: شامل سن، جنس، وضعیت تأهل، مشکلات بالقوه و موجود و این‌که مشکل فعلی از چه زمانی شروع‌شده، چه شدتی داشته و چه دستگاه‌هایی از بدن را دربردارد.

3 - سابقه بستری، عمل جراحی، سابقه خانوادگی

4 - نام پزشک، محل ارجاع،  ثبت ساعت اطلاع به پزشک، ثبت ساعت ویزیت پزشک.

5 - ثبت دقیق علائم حیاتی، علائم  ذهنی و عینی و حسی و وضعیت روحی و روانی بیمار باید به‌گونه‌ای مطلوب گزارش گردد.

6 - ثبت اقدامات انجام‌شده شامل آزمایش‌ها، داروها ( شامل  نام دارو، دوز دارو، راه مصرف و نام پرستار) گرافی‌ها، مشاوره‌ها و EKG، ویزیت پزشک و درمجموع ثبت موارد قابل‌پیگیری لازم است.

حداقل آموزش‌های بدو ورود ارائه‌شده در گزارش ثبت شود.

گزارش قبل از عمل:

1 - ثبت ساعت تحویل بیمار به اتاق عمل و نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخ‌دار و غیره )

2 - ثبت  علائم حیاتی نهایی قبل از تحویل به اتاق عمل

3 - ثبت وضعیت عمومی بیمار با قید سطح هوشیاری و علائم حیاتی

4 - ثبت وسایل و تجهیزات متصل به بیمار ( سندها، لوله تراشه و غیره )

5 - ثبت دستورات دارویی (پریمید) قبل از عمل

6 - آمادگی انجام‌شده (انما، شیو و غیره) و  اشاره به وجود یا عدم وجود رضایت آگاهانه

7 - در مورد سزارین ذکر سن حاملگی و علت سزارین و وضعیت جنین ثبت می‌شود.

8 - کنترل صدای قلب و حرکات جنین و غیره الزامی است.

9 - ثبت‌نام و نا م خانوادگی پرستار و امضا گزارش‌های فوق با قید ساعت و تاریخ

گزارش ریکاوری:

1 - ثبت ساعت ورود به اتاق ریکاوری

2 - ثبت نوع عمل انجام‌شده

3 - ثبت نوع بیهوشی ، سطح هوشیاری و تاریخ شروع و پایان عمل

4 - وضعیت عمومی بیمار ( استفراغ ،خونریزی و... ) با قید ساعت ، نام و امضاء پرستار

5 - ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و ثبت اتصالات مربوطه مثل (NGT ، FC، لوله تراشه، چست تیوب وزنه ، هموواگ... )

6 - کنترل محل جراحی ازنظر خون‌ریزی

6 - ثبت تحویل نمونه‌های بیوپسی  به کارکنان یا همراه  بیمار همراه با درخواست

7 - ثبت هرگونه مشکلات نامطلوب و ناخواسته که در اتاق عمل اتفاق افتاده است و می‌تواند بر روی مراقبت بعد از عمل مؤثر باشد.  در صورت هوشیار بودن بیمار آموزش

8 - ثبت هر مداخله  یا ارزیابی که در زمان کوتاهی پس از انتقال باید توسط پرستار بعدی فوراً صورت گیرد.  

9 - در سزارین ثبت جنس نوزاد و آپگار، آنومالی ظاهری و یا به‌ظاهر سا لم ثبت شود.

گزارش بعد از عمل:

1 - ساعت تحویل و یا ورود به بخش

2 - ثبت نوع عمل انجام‌شده

3 - ثبت وضعیت عمومی با قید V/S   و سطح هوشیاری ، درد و غیره

4 - ثبت وضعیت درن ها و تیوب‌ها و سایر اتصالات بیمار ازنظر کارکرد صحیح و ترشحات و پانسمان

5 - ثبت علائم حیاتی و برون ده ادراری در ساعت اولیه

6 - ثبت اقدامات انجام‌شده و قابل‌پیگیری

7 - در سزارین ذکر ساعت تماس مادر و نوزاد و ساعت شروع تغذیه با شیر ماد ر ، استفراغ و وضعیت دفع ادرار و مدفوع نوزاد و مراقبت از بند ناف و سایر اقدامات انجام‌شده برای نوزاد مانند ویزیت پزشک و غیره

8 - در بخش زنان و زایمان گزارش نوزاد هم به دنبال گزارش مادر نوشته می‌شود حتی اگر نوزاد سالم باشد.

گزارش ترخیص:

1 - کنترل این‌که ترخیص بیمارتوسط پزشک امضاءشده باشد.

2 - وضعیت عمومی بیمار حین ترخیص با قید علائم حیاتی ، ساعت ترخیص و خروج از بخش با ذکر همراه

3 - آموزش‌های مربوطه داده‌شده ( شفاهی ، پمفلت و غیره ) به  همراه ارائه برگه آموزش حین ترخیص

4 - آموزش‌های حین ترخیص شامل : رژیم غذایی، فعالیت  ، دارو ، مراقبت از زخم و علائم هشداردهنده که باید به پزشک مراجعه کنند.

5 -  روشن نمودن هرگونه سؤال بیمار در مورد مراجعات بعدی

6 - در مورد بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص می‌شوند گرفتن اثرانگشت الزامی است.

7 - ترخیص مادر و نوزاد در یک‌زمان انجام گیرد حتی اگر یکی از آن دو نیاز به اقامت در بیمارستان داشته باشد.

8 - چنانچه نوزاد ازنظر پزشکی مرخص است تا زمانی که مادر مرخص نشده است  گزارش  نوزاد در پرونده بیمار باید ادامه داشته باشد.

9 - در مورد کودکان و افراد دارای مشکلات فکری - شناختی مطمئن شوید که به بستگان نزدیک ، بیمار را تحویل داده‌اید و در صورتیکه تحویل‌گیرنده بستگان درجه‌یک نباشند ثبت آدرس تحویل‌گیرنده و مشخصات وی لازم است.

گزارش فوت:

1 - وضعیت عمومی قبل از فوت (علائم حیاتی، علائم ذهنی- عینی با قید ساعت و تاریخ)

2 - ثبت ساعت بدحال شدن (در موارد ناگهانی)

3 - ثبت ساعت فوت، نحوه صدور گواهی فوت (گواهی فوت یا توسط پزشک مربوطه صادر گردیده یا توسط پزشک قانونی صادر می‌گردد).

4 - در مورد فوت نوزاد جنس،آپگار زمان تولد یا مرده به دنیا آمده، سن جنین ( که از 20 هفته به بالا نیاز به تاریخ و گواهی فوت دارد).

5 - راهنمایی مادر و خانواده جهت مشاوره ژنتیک و علت‌های فوت.

6 - ذکر این نکته در پرونده که جسد به سردخانه بیمارستان منتقل  شد.

7 - باید نام ونام خانوادگی جسد، سن، بخشی که بستری بوده و تاریخ فوت نوشته‌شده و روی پوشش یا روی بدن وی و روی ملحفه چسبانیده شود.

نکات کلیدی

نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن ، نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاری یادآوری می‌گردد.

1- جهت ثبت گزارش پرستاری از برگه‌های استاندارد استفاده نمایید.

2- جهت ثبت گزارش پرستاری فقط از خودکار آبی یا مشکی استفاده نمایید.

3- به‌منظور جلوگیری از اتلاف وقت، انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.

4 - مشخصات بیمار را در بالای اوراق گزارش به‌طور کامل درج نمایید.

5 - جهت ثبت ساعت گزارش‌نویسی از اعداد 1 الی 24 استفاده نمایید.( لازم به ذکر است که باید گزارش پرستاری  در هر نوبت کاری به‌صورت مجزا نوشته شود و نوبت کاری ثبت گزارش نیز قید گردد )

6 - اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی و درعین‌حال مختصر باشد.  

7 - یافته‌های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد.

8 - ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس‌العمل بیمار باید پویا، منظم و با توالی رخداد آن  انجام شود

5 - جهت ثبت ساعت گزارش‌نویسی از اعداد 1 الی 24 استفاده نمایید.( لازم به ذکر است که باید گزارش پرستاری  در هر نوبت کاری به‌صورت مجزا نوشته شود و شیفت ثبت گزارش نیز قید گردد )

6 - اطلاعات باید کامل، صحیح، مناسب، دقیق و حقیقی و درعین‌حال مختصر باشد.  

7 - یافته‌های بیمار ثبت شود و از تفسیر آن خودداری گردد.

8 - ثبت مشکلات بیمار و مداخلات پرستاری و عکس‌العمل بیمار باید پویا، منظم و با توالی رخداد آن  انجام شود.

9 - ثبت گزارش در پرونده بیمار بر اساس استانداردهای حرفه‌ای و خط‌مشی مرکز درمانی مربوطه باید صورت گیرد.

10 - از به کاربردن کلمات کلیشه‌ای، مبهم و یا غیرضروری در هنگام نوشتن گزارش بیمار باید خودداری نمود.  

11 - هم‌زمان با مشاهده و انجام مداخلات پرستاری، تاریخ و ساعت آن در پرونده درج گردد که اهمیت آن در جنبه‌ی قانونی به چشم می‌خورد.

12 -  وضعیت عمومی و همودینامیک بیمار را بر اساس علائم بالینی و آزمایشگاهی ثبت نمایید.

13 - تعداد و ریتم ضربان قلبی- تنفسی بیمار و عملکرد دستگاه‌های حیاتی بدن را ثبت کنید.  

14 - در صورت استفاده از هرگونه وسایل مکانیکی (ونتیلاتور ، مانیتورینگ ، پیس میکر و......) جهت مراقبت از بیمار توضیحات لازم را یادداشت  نمایید.

15 -  وضعیت خواب و استراحت و میزان فعالیت و وضعیت دفعی بیمار را حتماً ثبت کنید.  

16 - بیانات و نشانه‌هایی را که بیمار عنوان نموده است با استفاده از کلمات خود بیمار یادداشت کنید.

17 - ضروری است کلیه موارد ثبت‌شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد.  

18 - پس از مشاهده هرگونه وضعیت غیرعادی یا ارائه مراقبت‌های خاص (ایزولاسیون) در اسرع وقت اقدام به گزارش‌نویسی نمائید.

19 - انحصاراً در گزارش، مراقبت‌هایی را که خود ارائه نموده و یا بر اجرای آن‌ها نظارت داشته‌اید ثبت نمایید.

20 - گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته‌شده و شامل ساعت ورود بیمار، نحوه ورود (با پای خودش ، با برانکارد، توسط اورژانس 115، توسط همراهیان و...  ) ، وضعیت هوشیاری بیمار ، علائم حیاتی هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده‌شده باشد.

21 - اقداماتی را که باید در نوبت‌های بعدی انجام و یا پیگیری شوند گزارش نمایید. (آمادگی جهت آزمایش‌های پاراکلینیکی ، تشخیصی ، جواب مشاوره‌ها  و... )

22 - انواع آزمایش‌های پاراکلینیکی بیمار را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید.  

23 - در صورت بروز موارد غیرطبیعی در وضعیت همودینامیک بیمار ، آزمایش‌های پاراکلینیکی و مشاهده عوارض جانبی داروها ،موارد مشاهده‌شده را علاوه بر ثبت دقیق در گزارش ، در صورت ضرورت به پزشک اطلاع دهید.

24 - در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می‌کند میزان مایع دریافتی در نوبت‌کاری خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید.

25 - درصورتی‌که بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات (I&O  ) را دارد باید فرم کنترل جذب و دفع در پرونده گذاشته‌شده و میزان جذب و دفع در هر نوبت‌کاری با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی به‌طور دقیق ثبت شود.

26 -  شب‌کار باید در پایان نوبت‌کاری خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید.  

27 - هرگونه علائم و نشانه‌ای را که در صورت بروز به پزشک اطلاع داده می‌شود را ثبت نمایید.

28 - ثبت هرگونه حادثه یا اتفاقی که سلامتی بیمار را به مخاطره انداخته (سقوط ، اشتباهات دارویی و.... ) ضروری است.

29 - دستورات اجرانشده پزشکان را با ذکر علت ثبت نمایید.

30 - کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی اجراشده را ثبت کنید (نام دارو، دوز دارو تاریخ و ساعت شروع، زمان و راه تجویز).

31 - زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو به‌منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن دارو به بیمار می‌باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روی محل تیک یا دایره ثبت شود (در برگه گزارش پرستاری در قسمت ثبت داروها).

32 - در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو به‌طور مختصر ذکرشده و در گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده شود (برخی از علل احتمالی عبارت‌اند از : موجود نبودن دارو، پایین بودن فشارخون بیمار و…).

33 - اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می‌نمایید (حضوری، تلفنی) دقیقاً ثبت کنید.

34 – ساعات ثبت ابتدا و انتهای گزارش به‌صورت 7:30 -13:30/13:30-19:30 و 19:30-7:30 زیر ثبت شود.

35- از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش به‌وسیله لاک گرفتن یا سیاه کردن  آن‌ها اجتناب کنید.

36- جهت تصحیح موارد اشتباه در گزارش شرایط زیر را به‌طور کامل رعایت کنید:

 36-1 بر روی مورد اشتباه خط بکشید به‌نحوی‌که قابل‌خواندن باشد.

 36-2 در قسمت بالا و یا جلوی مورد اشتباه کلمه "خطا در ثبت " را نوشته و گزارش صحیح را بعد از کلمه " خطا در ثبت " ادامه دهید.

37- از مواردی که منجر به تحریف گزارش می‌شود اجتناب کنید ازجمله:

37-1 اضافه نمودن مواردی به گزارش بدون آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعداً اضافه‌شده است.

37-2ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری

37-3 دوباره‌نویسی و یا تغییر گزارش

37-4 اضافه نمودن مواردی به یادداشت‌های سایرین

37-5 تخریب یا مخدوش نمودن گزارش‌های قبلی یا موجود

38- گزارش عملیات احیاء قلبی ریوی (  C.P.R ) به‌طور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا باید در پرونده  ثبت شود.      

39 - در بین مطالب مندرج در گزارش پرستاری و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی وجود نداشته باشد.

40- در صورت استفاده از اختصارات در گزارش پرستاری ، اختصارات قابل‌قبول بین‌المللی را بکار ببرید.

42- درصورتی‌که بیماری شفاهاً  مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی نماید دقیقاً گزارش نمایید.

43- در خصوص مشاوره‌های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آن‌ها داده‌شده قابل انجام می‌باشد و نباید هیچ‌گاه به‌طور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.

44- از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات ناخوشایند بپرهیزید.

45- از انتقاد سایرین در گزارش‌های پرستاری خودداری نمایید.

46- گزارش پرستاری باید در انتهای نوبت‌کاری برای پرهیز از اشتباه و خط‌خوردگی نوشته شود.  

47- انتهای گزارش پرستاری و اقدامات دارویی به‌طور کامل بسته شود ، نام، نام خانوادگی  و سمت پرستار مربوطه به‌طور خوانا ثبت شود.

48 - داروهای پرخطر علاوه بر تزریق در حضور شاهد، در گزارش پرستاری هم با حضور شاهد ثبت گردد.

49- گزارش را ممهور به مهر اسمی خود به همراه شماره نظام پرستاری نموده و امضاء نمادید. 

50 - کلیه گزارش‌ها باید محرمانه و دور از دسترس همراهان و وابستگان باشد. بیمارستان حق تکثیر هیچ‌یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.

51 – چک دستورات پزشک، توسط پرستار مسئول نوبت‌کاری یا پرستار مسئول بیمار انجام گیرد.

52 – چک دستورات با خودکار قرمز صورت گیرد.

53 – شماره‌گذاری دستورات پزشک به‌صورت معکوس انجام شود.

54- بالا و پایین و ابتدا و انتهای دستورات پزشک به‌صورت کامل بسته شود.

55 – در زمان چک، تعداد دستورات به‌صورت عدد و حروف در کنار امضا پرستار ثبت شود.

56 – در کنار امضای پرستار، تاریخ و ساعت دقیق ثبت شود.

57- محل ثبت امضای پرستار، در انتهای دستور پزشک و در ستون در نظر گرفته‌شده برای امضای پرستار می‌باشد.

58 – در پایان نوبت‌کاری، انتهای گزارش پرستاری خود را بسته و مهر فرمایید.

راهنمای تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری

کلیات:                                                                             

ارزیابی بیمار جزء کلیدی در عملکرد پرستاری است که نیازها و توانایی‌های بیمار توسط پرستار مورد ارزیابی  قرارگرفته که شامل مصاحبه و مشاهده  و در نظر گرفتن علائم و نشانه‌های بیمار است و پایه و اساس علمی برای طراحی و تأمین مراقبت بیمار و خانواده می‌باشد. منظور از ارزیابی اولیه بررسی جامع از وضعیت جسمی و روحی و اجتماعی و فرهنگی و شرایط تهدیدکننده ایمنی بیمار در بدو بستری است که چارچوبی برای تعیین و شناسایی نیازها و مشکلات بالینی بیمار به‌منظور برنامه‌ریزی مراقبت جامع و مؤثر می‌باشد

هدف کلی:

1. اطمینان از انجام صحیح  به‌موقع ارزیابی
2. ارزیابی اولیه بیماران بستری به‌منظور تعیین و شناسایی نیازها و مشکلات بالینی و طراحی برنامه مراقب

اهداف :

1. اطمینان از انجام صحیح و به‌موقع ارزیابی اولیه به‌منظور تعیین و شناخت مشکلات بالینی و طراحی برنامه مراقبت
2. ارزیابی سلامت بیمار در کلیه ابعاد جسمی و روانی و اجتماعی
3. یکسان‌سازی ابزارهای تغذیه‌ای و زخم و سقوط در یک فرم

اصول کلی ثبت در فرم ارزیابی  اولیه

1. ارزیابی اولیه برای تمامی بیماران بزرگ‌سال  بستری ،روان و کودک و نوزادان بر اساس فرم ویژه هر بخش انجام خواهد شد
2. در بخش اورژانس ملاک ارزیابی تریاژ است
3. در صورت بستری بیمار در بخش اورژانس به علت عدم وجود تخت خالی در بیمارستان ارزیابی اولیه در اورژانس تکمیل می‌گردد
4. مهلت تکمیل برگه ارزیابی از زمان ورود بیمار تا انتهای همان نوبت‌کاری است
5. در موارد خاص از قبیل بدحالی یا بستری بیمار در ساعات پایانی نوبت‌کاری این زمان تا حداکثر تا نوبت‌کاری بعدی می‌باشد
6. ارزیابی اولیه فقط یک‌بار در طول  بستری بیمار تکمیل می‌گردد و جهت انتقال بیمار از بخش عمومی به بخش روان‌پزشکی ارزیابی مجدداً بر اساس فرم مختص بیمار روان مجدداً انجام می‌گیرد

روش کار:

1. ارزیابی در محیطی مناسب و شرایط روحی مناسب بیمار و خانواده وی انجام گردد
2. ابتدا پرستار /ماما با ذکر سمت خود را به بیمار معرفی کرده و هدف و اهمیت مصاحبه را به بیمار و خانواده توضیح دهد
3. لازم است نسبت اعضای خانواده بیمار که در مصاحبه هستند پرسیده  و ثبت شود
4. از سؤالات باز برای بررسی و ارزیابی استفاده شود
5. سؤالات جداجدا پرسیده شود
6. بر اولویت و موضوعات مهم بیمار و خانواده توجه و به آن‌ها پاسخ دهید(سؤال در مورد هزینه‌های درمانی و غیره....)

نکات ضروری جهت تکمیل بخش‌های مختلف فرم:

بخش اطلاعات‌پایه:

1. این بخش حاوی اطلاعات زمینه‌ای و دموگرافیک بیمار است که از طریق مشاهده و مصاحبه تکمیل می‌گردد
2. ساعت ورود به بخش با ساعت شروع ارزیابی به‌طور دقیق و بافرم 24 ساعته تکمیل گردد(23:30)
3. تبت میزان تحصیلات و دین و وضعیت تأهل الزامی است
4. در بیماران خانم گروه سنی بین (16- 45  )توجه و ثبت بارداری و شیردهی بیمار ضروری می‌باشد
5. منبع اطلاعات بیمار و خانواده یا سایر منابع در فرم کامل ذکر گردد
6. ثبت مشخصات و تلفن فردی که در موارد ضروری بتوان با او تماس گرفت
7. علائم حیاتی بدو ورود به‌دقت گرفته و ثبت گردد
8. نحوه ورود بیمار به بخش با پای خود یا صندلی چرخ‌دار یا برانکارد ... مشخص و ثبت گردد
9. لوله و اتصالات از قبیل استومی گچ و پیس میکر ... بررسی و با محل تعبیه آن بانام ثبت گردد

وضعیت ارتباطی:

1. وضعیت هوشیاری بر اساس هوشیار ،خواب‌آلوده و گیج و بدون پاسخ انتخاب گردد
2. آگاهی به مکان و زمان با پرسشی نظیر امروز چندشنبه و چه تاریخی است  و شما در کجا به سر می‌برید موردبررسی قرار بگیرد
3. زبان و گویش به‌منظور نیاز به مترجم جهت ارتباط با کادر درمان مورد ارزیابی و درج گردد
4. نحوه صحبت کردن حین مصاحبه ازنظر وضوح و اشکال در تکلم و یا عدم توانایی در صحبت کردن موردبررسی قرار گیرد
5. توضیحات مربوط به علت عدم همکاری به دلیل وجود موانع ارتباطی مثل زبان و وضعیت خلقی و عاطفی بیمار می‌باشد که باید درج گردد

بخش تاریخچه سلامت و بیماری:

1. شکایت اصلی و بیان مشکل و علت مراجعه به پزشک از زبان خود بیمار یا همراه اوست که عین عبارت در فرم یادداشت شود
2. علت بستری اشاره به تشخیص اولیه پزشک معالج دارد که در مواردی هم انجام اقدام خاصی مثل بیوپسی موردنظر است
3. در صورت سابقه بستری در بیمارستان علت و تاریخ  آخرین بستری بیمار درج گردد.
4. در صورت سابقه جراحی ،زمان و نوع آن ثبت گردد
5. در خصوص سابقه بیماری ثبت بیماری‌های جسمی  و روانی که در حال حاضر به آن مبتلا است ضروری است
6. سابقه ترانسفوزیون با درج هرگونه  واکنش ثبت گردد
7. عادت و عوامل خطر و ریسک فاکتورهای مورداشاره در فرم در صورت مثبت بودن در بیمار علامت زده شود
8. خواب و استراحت در دو بخش میزان خواب و مشکلات خواب برسی می‌شود
9. میزان خواب در سه دسته کمتر از حد طبیعی بیشتر و یا در حد طبیعی بررسی می‌شود
10. مشکلات خواب در صورت وجود مثل آپنه و بی‌خوابی و خور و پف و کابوس و....به‌طور دقیقی نوشته شود

حساسیت‌ها:

1. هر نوع حساسیت غذایی و دارویی  و محیطی را بررسی شود
2. در صورت مثبت بودن واکنش‌های از قبیل خارش و التهاب و تنگی نفس را  ذکر نمایید
3. در صورت حساسیت از دستبند شناسایی قرمز استفاده کنید

ارزیابی سیستم‌ها:

این بخش‌بر اساس مصاحبه، مشاهده، معاینه پرستار مورد ارزیابی قرارگرفته و در صورت وجود مشکل در هر سیستم مقابل گزینه موردنظر علامت زده و مشکل را نام‌برده و توضیح دهید

بخش عوارض دارویی:

داروهای مصرفی قبل از بستری بیمار را شناسایی و ثبت گردد تا با داروهای تجویزشده در بیمارستان تداخل  نداشته باشد

محدودیت و توانایی‌ها:

انواع محدودیت‌ها شامل شنوایی و بینایی و نقص عضو است که با درج سمت  مبتلا ثبت می‌گردد و در صورت استفاده از وسایل کمکی و یا پروتز مقابل آن علامت زده شود و در خصوص انجام فعالیت‌های زندگی مستقل یا وابسته بودن را ثبت کنید.

بخش ارزیابی تغذیه :

1. با انجام این ارزیابی پرستار در جریان شرایط بیمار ازلحاظ شاخص تغذیه قرار می‌گیرد و بااطلاع از اینکه در معرض سوءتغذیه قرار دارد نظارت ویژه‌بر تغذیه او دارد.تا در صورت لزوم جهت بیمار مشاوره تغذیه  و روند شاخص تغذیه او تحت نظارت کارشناس تغذیه مورد اصلاح قرار بگیرد.این فرم ویژه بزرگ‌سالان 19 سال به بالا و مادران باردار می‌باشد.
2. نمودار شاخص اندازه‌گیری نمای توده بدنی (BMI) که  مخصوص بزرگ‌سالان و کودکان است و لازم است که نموگرام آن در ایستگاه پرستاری نصب باشد
3. در کودکان  5-19 سال جهت ارزیابی تغذیه ایی  از نمودار Z-SCORE برای پسران و از نمودار Z-SCORE برای دختران استفاده گردد
4. در این گروه سنی در صورت کمتر از 2- یا بیشتر از 2+ باشد مبتلا سوءتغذیه است و باید موردبررسی قرار بگیرد.
5. کاهش وزن سه‌ماهه اخیر در صورت که بیش از 5% وزن معمول بیمار باشد باید مورد ارزیابی قرار بگیرد به‌طور مثال یک فرد 70 کیلویی 3.5 کیلو از وزن خود را ازدست‌داده و اکنون 5/66 کیلو باشد و بی‌اشتهایی از فاکتورهای مورد ارزیابی باشد.

بیماری‌هایی ویژه :

1. مثل دیابت و فشارخون و سیروز کبدی و اختلال در بلع ،ضربه سر ....مورد ارزیابی و ثبت گردد
2. در صورت که حتی یک بله در ارزیابی تغذیه علامت خورده باشد ارجاع به کارشناس تغذیه و اطلاع به پزشک الزامی است
3. در چنین مواردی بعد از اطلاع به پزشک درخواست مشاوره مکتوب و سرپرستار از طریق درج در سیستمHIS  و تماس تلفنی به کارشناس تغذیه آن را اطلاع‌رسانی و پی گیری کند
4. در مورد مادران باردار و پره اکلامسی و اکلامپسی می‌بایست به پزشک جهت درخواست مشاوره تغذیه اطلاع‌رسانی شود و درصورتی‌که در حال حاضر نیاز به مشاوره تغذیه نباشد ارزیابی وزن و شرایط بیمار توسط کارشناس تغذیه برای یک هفته علامت زده و سپس پی گیری شود

بخش ارزیابی احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری:

1. خطر ابتلا به زخم فشاری به‌منظور ارتقا ایمنی  بیمار و پیش‌بینی احتمال خطر ابتلا طراحی و نیاز به ارزیابی مستمر دارد که معیار ارزیابی معیار برادن است.
2. نتایج ارزیابی و میزان ریسک علاوه بر فرم ارزیابی در گزارش پرستاری و کاردکس ثبت و در صورت نیاز از دستبند زرد استفاده می‌گردد
3. با توجه به تغییر شرایط بیمار ازلحاظ خطر ابتلا به زخم فشاری میزان مخاطره در هر نوبت‌کاری باید مورد ارزیابی و در گزارش پرستاری ثبت گردد
4. در صورت ابتلا نوع و اندازه و درجه و موقعیت آناتومیکی زخم به‌طور دقیق یادداشت گردد

بخش ارزیابی خطر سقوط:

1. به‌منظور ارتقا ایمنی و پیش‌بینی اقدامات پیشگیرانه بیمار طبق معیار مورس اندازه‌گیری می‌شود
2. نتایج ارزیابی و میزان ریسک علاوه بر فرم ارزیابی در گزارش پرستاری و کاردکس ثبت و در صورت نیاز از دستبند زرد استفاده می‌گردد
3. با توجه به تغییر شرایط بیمار ازلحاظ خطر احتمال سقوط میزان مخاطره در هر نوبت‌کاری باید مورد ارزیابی و در گزارش پرستاری ثبت گردد بخش غربالگری و بررسی درد:
4. از طریق مصاحبه ،مشاهده پرستار و ثبت آن تکمیل می‌گردد و امتیازدهی درد انجام شود
5. مشخص نمودن محل درد
6. طول مدت درد برحسب متناوب و مداوم
7. روش‌های تسکین درد برحسب غیر دارویی و دارویی با ذکر روش و میزان تأثیر آن نوشته شود
8. میزان تأثیر درد بر روی فعالیت بیمار برحسب درد دارد یا ندارد.

بخش ارزیابی به خدمات مددکاری اجتماعی:

در صورت مثبت بودن هر یک از موارد مندرج به شرح ذیل گزینه موردنظر را علامت زده و به واحد مددکاری اجتماعی ارجاع داده شود:

1. گروه پرخطر اجتماعی:کودک‌آزاری/دختران فراری/بارداری غیرمتعارف ،زنان رهاشده نوزادان رهاشده خشونت علیه زنان سالمندان معلولان اقدام به خودکشی اختلال روان‌پزشکی بی‌خانمان و مجهول‌الهویه بودن /بیماری خاص صعب‌العلاج
2. بیماری خاص شامل:تالاسمی هموفیلی و دیالیز
3. بیماری صعب‌العلاج مثل MS  دیابت  و سرطان
4. بیماری نادر شامل PKU و EP
5. وجود مشکل در هزینه‌های درمان (مصدومین ترافیکی/ شغلی/ فاقد بیمه/ اتباع غیر ایرانی
6. عدم حضور همراه مؤثر
7. ارجاع از ارگان‌های قضایی و حمایتی

بخش ارزش‌های مذهبی فرهنگی

باورهای مذهبی و فرهنگی بیمار و خانواده بر روی روند درمان و یا آموزش تأثیرگذارند که در صورت مثبت بودن بایستی توضیح داده شود(ارتباط با شیاطین یا رسوخ جن در جسم بیماران مبتلابه اختلال روان ،گناهکار بودن....)

بخش نیاز آموزشی و خودارزیابی بیمار

1. بر اساس مصاحبه و مشاهده و بررسی مستندات تکمیل می‌گردد
2. تمایل به یادگیری
3. توانایی یادگیری بیمار
4. موانع یادگیری برحسب نوع آن جسمی و فیزیکی، خواندن زبان، انگیزشی و روانی

نیاز بیمار به بررسی‌های بیشتر

در این قسمت پس از بررسی اولیه در صورت نیاز به بررسی‌های بیشتر نظیر مدیریت درد ، مددکاری،دندانپزشکی و...مشخص شود.

سطح مراقبتی

بر اساس ارزیابی‌های انجام‌شده سطح مراقبتی تعیین می‌گردد. ازآنجاکه سطح مراقبتی بیمار تغییر می‌کند علاوه بر کاربرد در تدوین برنامه مراقبتی به‌عنوان مبنایی جهت مقایسه وضعیت بیمار در ارزیابی‌های مستمر می‌باشد.

تشخیص پرستاری

در این قسمت مهم‌ترین تشخیص‌های پرستاری که از نتایج ارزیابی حاصل‌شده را جهت تنظیم اولویت‌های برنامه مراقبتی درج نمایید .

دانلود فایل پاورپوینت

لیست داروهای پرخطر