داخل مجتمع

خارج مجتمع

نحوه اجرایی ارتباط صحیح کارکنان در هنگام تحویل بیمار

درصورتی‌که ارتباط بین اعضای یک گروه یا گروه‌های مختلف کادر درمان به‌خوبی انجام نگیرد و اطلاعات کامل و صحیح مرتبط با بیمار تبادل نگردد ، خطرات جدی بر بیماران تحمیل و این امر باعث عدم تداوم محور درمان ، درمان نامناسب یا آسیب بالقوه به بیماران می‌شود .

تبادل اطلاعات مرتبط و کافی در خصوص بیماران با حضور کلیه اعضاء گروه سلامت به‌منظور تضمین ایمنی بیمار الزامی است .

دامنه : بخش‌های درمانی

هدف :

1. تداوم انتقال اطلاعات برای ایمنی بیمار

2. الزام تحویل جامع و دقیق با توجه به نوبتی بودن کار بیمارستان و تعداد کارکنانی که از بیماران مراقبت می‌کنند.

3. حفظ ایمنی بیمار و کاهش خطا با تحویل مطلوب و کاهش عوارض و مرگ‌ومیر و معلولیت‌ها

4. تداوم بیشتر درمان بیماران در طی محور سلامت – بیماری

5. کاهش موارد تکراری و اجتناب از پرسش‌های تکراری

افزایش رضایت‌مندی بیماران از خدمات سلامت

تعاریف :

انتقال مراقبت از یک ارائه‌کننده مراقبت به دیگری ،مکانیسمی است برای انتقال اطلاعات و مسئولیت و اختیارات از یک فرد یا گروه ارائه‌دهنده خدمات به بیمار به فرد یا گروه دیگر

برقراری ارتباطات صحیح در حین تحویل بیماران شامل تبادل و انتقال اطلاعات از یک ارائه‌کننده خدمت به دیگری (تغییر نوبت‌کاری پرستاران)، از یک گروه ارائه‌کننده به گروه بعدی (گزارش‌های بیهوشی به کادر اتاق عمل ریکاوری)، از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر برای دریافت خدمات درمانی یا تشخیصی و تخصصی یا از کارکنان خدمات سلامت به بیمار، مراقبین و خانواده آنان در زمان ترخیص بیمار از بیمارستان به منزل می‌شود.

الزامات تحویل مناسب بیماران :

1. تخصیص زمان لازم به‌صورت ثابت و معین و تنظیم آن برای تمامی کادر درمان در شیفت کاری

2. رهبری فرایند بایستی شفاف باشد

3. تحویل بیماران بایستی توسط فنّاوری اطلاعاتی مناسب پشتیبانی شود.

4. زمان تحویل بایستی معین و ثابت باشد

5. تداخلاتی که در حین تحویل بیماران ممکن است رخ دهد مثل هشدارهای شنیداری و تلفن‌ها و حضور همراه بیمار و دیگر گروه درمان تا آنجا که ممکن است کاهش داده شود.

6- هماهنگ شدن شیفت‌ها

7- لزوم دقت ویژه در تبادل اطلاعات در برخی از موقعیت‌ها مثل اعلام نتایج حیاتی آزمایش‌ها، عدم آگاهی دقیق از نام پزشک معالج بیمار توسط کادر درمان بخش‌ها یا آزمایشگاه

8- کسب اطمینان از درک صحیح اطلاعات ارائه‌شده توسط گیرنده پیام (بیمار/ کادر درمان)

مسئولیت و اختیارات :

شیوه انجام کار : (چه فعالیتی، چه زمانی در چه محلی و توسط چه کسی انجام می‌شود.)

* با حضور کلیه گروه سلامت تحویل نوبت باید در رأس ساعت مقرر نوبت صبح ساعت 7:15-7:45 و نوبت عصر ساعت 13:45-13:15 و نوبت شب ساعت 19:15-19:45 بر بالین بیمار انجام شود.

* حضور مسئول نوبت در هنگام تحویل نوبت الزامی است.

* تحویل نوبت بر اساس قانون کیس متد است و باید در ابتدای نوبت توسط مسئول نوبت، بیماران تقسیم شود.

* همه پرستاران در نوبت فعلی و در نوبت بعدی باید در برنامه تحویل حضورداشته باشند.حضور یک پرستار در استیشن پرستاری الزامی است.

* پاس اول وقت برای کلیه کارکنان ممنوع است و باید در تحویل نوبت پرستار حضورداشته باشد. در صورت بروز مشکل اورژانسی برای مسئول نوبت، جایگزین موظف است تحویل نوبت را مدیریت کند.

* در هنگام تحویل نوبت کلیه همراهان از اتاق بیمار خارج و در بیرون بخش بمانند.

* فرایند تحویل بر بالین بیمار باید صورت بگیرد.

* اطلاعات تبادل شده در تحویل نوبت باید ثبت شود.

* تحویل بایستی بر اساس قانون SBAR باشد:

مراحل استفاده از فن SBAR به‌عنوان یک فرمت استاندارد معین

Situation - وضعیت: تشریح وضعیت کنونی در 01-5 ثانیه

Background - سوابق: بیان سوابق مرتبط و کاربردی برای بیمار به‌اختصار

Assessment - ارزیابی: نتیجه‌گیری، آنچه که فکر می‌کنید

Recommendation - توصیه‌ها و پیگیری‌ها: آنچه که نیاز دارید با ذکر چهارچوب زمانی آن

الف) بیان وضعیت: پرستار مسئول بیمار باید ابتدا نام خود را بیان کند ( در تحویل بخش به بخش یا بیمارستان به بیمارستان ) و سپس نام بیمار و شماره تخت و سن و تشخیص و پروسیجر انجام‌شده را بیان می‌کند و همچنین وضعیت فعلی مثل سطح هوشیاری،وضعیت علائم حیاتی بیمار و NPO بودن یا نبودن را در طی چند ثانیه شرح دهد .

ب) سوابق بیمار: قدم بعدی شرح دلیل پذیرش و تاریخ پذیرش بیمار است ، مختصری از کارهای انجام‌شده و زمان انجام آن کارها به ترتیبی که انجام‌شده است. همچنین موارد ذیل بایستی بیان شود :

* سابقه پزشکی

* آخرین علائم حیاتی و وضعیت بالینی بیمار

* فهرستی از مایعات تزریق‌شده

* فهرستی از داروهای تجویزشده

* آلرژی و حساسیت‌های دارویی و غذایی

* آزمایش‌های انجام‌شده و تاریخ انجام آن

* در مورد وضعیت‌های قانونی مثل نیاز به رضایت آگاهانه برای انجام پروسیجرها

* در صورت تزریق خون و گروه خونی و در صورت حساسیت‌ها و نیاز به رضایت آگاهانه، توضیحات کافی بدهد.

ج) ارزیابی : باید پرستار وضعیت کنونی بیمار ازلحاظ هوشیاری، تعداد تنفس، تعداد نبض، تغییرات در ریتم قلبی، وضعیت کنترل درد بیمار، تغییرات عصبی، رنگ پوست، وضعیت دفعی و سطح اکسیژن را بیان کند. این موارد به شرح زیر است :

* سطح GCS بیمار

* وضعیت تنفسی و نیاز به چه سطحی از اکسیژن‌تراپی دارد

* علائم حیاتی و آخرین وضعیت قلبی ازلحاظ نیاز به مانیتورینگ و تعداد نبض و آخرین فشارخون بیمار

* آخرین وضعیت کنترل درد بیمار و چگونگی دریافت اقدامات درمانی ( چه دارویی و چه غیر دارویی )

* اقدامات حمایتی از پوست بیمار و در صورت داشتن پانسمان آخرین مراقبت انجام‌شده و همچنین در صورت داشتن زخم بستر توضیحات کافی را ارائه می‌دهد.

* آخرین وضعیت حرکتی بیمار و زمان خروج از تخت و این‌که می‌تواند به‌تنهایی راه برود و یا نیاز به کمک دارد.

* اتصالات بیمار ازجمله آنژیوکت،CVLine ، شالدون، پورت، چست تیوپ، سوندهای ادراری و لولهNGT ، درن های جراحی مثل همو واگ و میزان ترشحات برگشتی از زخم‌ها و OUTPUT بیمار و ..

د) توصیه‌ها و پیگیری‌ها: پرستار مسئول بیمار بیان می‌کند که دنبال چه چیزی است و برای بیمار چه‌کاری و چه موقع بایستی پیگیری و انجام شود.

( پرستار مسئول بیمار می‌بایست توصیه خود را درزمینهٔ برطرف کردن مشکلات بیمار با ارائه راهکار بیان کند. توصیه‌هایی مثل بهبود وضعیت تنفسی با فیزیوتراپی و یا صحبت کردن با خانواده بیمار برای رفع مشکلات روحی و .. )

تحویل بیمار به اتاق عمل

در حین تحویل بیمار به اتاق عمل نکات ذیل اجرا گردد :

* تحویل بیمار به اتاق عمل توسط پرستار مسئول بیمار انجام می‌شود. هنگام تحویل بیمار به اتاق عمل بیمار باید لباس مخصوص اتاق عمل را پوشیده باشد. زیورآلات و دندان مصنوعی بیمار خارج‌شده باشد. بیمار با برانکارد یا ویلچر به اتاق عمل منتقل شود و حتماً دستبند مخصوص اتاق عمل داشته باشد.

* تحویل بیمار بر اساس فن SBAR باشد

الف) بیان وضعیت: پرستار مسئول بیمار باید ابتدا نام خود را بیان کند و سپس نام بیمار و شماره تخت و سن و تشخیص و نام جراح را بیان می‌کند و همچنین وضعیت فعلی مثل سطح هوشیاری بیمار و NPO بودن یا نبودن را در طی چند ثانیه شرح دهد .

ب) سوابق بیمار: قدم بعدی است که شرح دهد شامل دلیل پذیرش و تاریخ پذیرش بیمار، سابقه پزشکی، خلاصه و مختصری از کاره‌ای انجام‌شده و زمان انجام آن کارها به ترتیبی که انجام‌شده است. همچنین موارد ذیل بایستی بیان شود :

* آخرین علائم حیاتی و وضعیت بالینی بیمار

* فهرستی از مایعات تزریق‌شده

* فهرستی از داروهای تجویزشده

* آلرژی و حساسیت‌های دارویی و غذایی

* آزمایش‌های انجام‌شده و تاریخ انجام آن

* در مورد وضعیت‌های قانونی مثل رضایت آگاهانه

* در مورد رزرو خون توضیحات کافی را می‌دهد.

* سطح GCS بیمار و وضعیت حسی و حرکت اندام‌ها

* وضعیت تنفسی و نیاز به چه سطحی از اکسیژن‌تراپی دارد

* علائم حیاتی و آخرین وضعیت قلبی ازلحاظ نیاز به مانیتورینگ و تعداد نبض و آخرین فشارخون بیمار

* آخرین وضعیت کنترل درد بیمار و چگونگی دریافت اقدامات درمانی ( چه دارویی و چه غیر دارویی )

* اقدامات حمایتی از پوست بیمار و در صورت داشتن پانسمان آخرین مراقبت انجام‌شده و همچنین در صورت داشتن زخم بستر توضیحات کافی را می‌دهد. همچنین ناحیه عمل ازلحاظ شیو بیان شود.

* آخرین وضعیت حرکتی بیمار و زمان خروج از تخت و این‌که می‌تواند به‌تنهایی راه برود و یا نیاز به کمک دارد.

* اتصالات بیمار ازجمله آنژیوکت،CVLine ، شالدون، پورت، چست تیوپ، سوندهای ادراری و لولهNGT، درن های جراحی مثل همو واگ و میزان ترشحات برگشتی از زخم‌ها و OUTPUT بیمار و ..

د) توصیه‌ها و پیگیری‌ها: پرستار مسئول بیمار بیان می‌کند برای بیمار چه‌کاری و چه موقع بایستی پیگیری و انجام شود و مراقبت‌های حین وبعد از عمل را بیان می‌کند.

تحویل بیمار از اتاق عمل به بخش

1) تحویل بیمار از اتاق عمل به بخش در حضور پرستار مسئول بیمار است

2) طبق معیار الدرت بیمار حداقل نمره 9 را داشته باشد.

3) تحویل بر اساس فن SBAR باید باشد.

الف) بیان وضعیت: پرستار مسئول بیمار باید ابتدا نام خود را بیان کند و سپس نام بیمار و شماره تخت و سن و تشخیص و نام جراح را بیان می‌کند و همچنین وضعیت فعلی مثل سطح هوشیاری بیمار در طی چند ثانیه شرح دهد .

ب) سوابق بیمار: قدم بعدی است که پرستار باید در خصوص موارد زیر شرح دهد :

* آخرین علائم حیاتی و وضعیت بالینی بیمار

* فهرستی از مایعات تزریق‌شده و داروهای تجویزشده در صورت تزریق خون در حین عمل و در ریکاوری

* پی گیری آزمایش‌های ارسال‌شده ازلحاظ پاتولوژی

ارزیابی : باید پرستار وضعیت کنونی بیمار ازلحاظ هوشیاری، تعداد تنفس، تعداد نبض، تغییرات در ریتم قلبی، وضعیت کنترل درد بیمار، و سطح اکسیژن را بیان کند.

د) توصیه‌ها و پیگیری‌ها: پرستار مسئول بیمار بیان می‌کند که برای بیمار چه‌کاری و چه موقع بایستی پیگیری و انجام شود، ازجمله پیگیری و ..اتفاقات حین عمل مثل افت فشارخون و خونریزی و...

تحویل بیمار از اورژانس به بخش‌ها

تحویل بیمار از اورژانس به بخش به‌صورت زیر است:

* در ابتدا پرستار مسئول بیمار دستور انتقال بیمار به بخش موردنظر را چک می‌کند.

* در صورت درخواست پزشک به بستری بیمار در بخش ویژه بعد از انجام مشاوره مسئول فنی بخش ویژه، هماهنگی با سوپروایزر بالینی جهت انتقال بیمار انجام می‌شود.

* پرستار مسئول بیمار جهت انتقال به بخش موردنظر با مسئول نوبت آن بخش هماهنگی لازم را انجام می‌دهد.

* هنگام انتقال بیمار به بخش حتماً باید دستبند شناسایی داشته باشد .

* انتقال بیمار با برانکارد یا ویلچر انجام می‌شود .

* انتقال توسط پرستار مسئول بیمار انجام می‌شود.

* تحویل بیمار بر اساس فن SBAR باشد

الف) بیان وضعیت: پرستار مسئول بیمار باید ابتدا نام خود را بیان کند و سپس نام بیمار و سن و تشخیص و پروسیجر انجام‌شده را بیان می‌کند و همچنین وضعیت فعلی مثل سطح هوشیاری بیمار و NPO بودن یا نبودن را در طی چند ثانیه شرح دهد .

ب) سوابق بیمار: قدم بعدی شرح دلیل پذیرش و تاریخ پذیرش بیمار است ، و مختصری از کاره‌ای انجام‌شده و زمان انجام آن کارها به ترتیبی که انجام‌شده است. همچنین موارد ذیل بایستی بیان شود :

* سابقه پزشکی

* آخرین علائم حیاتی و وضعیت بالینی بیمار

* فهرستی از مایعات تزریق‌شده

* فهرستی از داروهای تجویزشده

* آلرژی و حساسیت‌های دارویی و غذایی

* آزمایش‌های انجام‌شده و تاریخ انجام آن

* فهرستی از ویزیت‌های انجام‌شده

* در مورد وضعیت‌های قانونی مثل نیاز به رضایت آگاهانه برای انجام پروسیجرها

* در صورت تزریق خون و گروه خونی و در صورت حساسیت‌ها و نیاز به رضایت آگاهانه توضیحات کافی بدهد.

* سطح GCS بیمار

* وضعیت تنفسی و نیاز به چه سطحی از اکسیژن‌تراپی دارد

* علائم حیاتی و آخرین وضعیت قلبی ازلحاظ نیاز به مانیتورینگ و تعداد نبض و آخرین فشارخون بیمار

* آخرین وضعیت کنترل درد بیمار و چگونگی دریافت اقدامات درمانی ( چه دارویی و چه غیر دارویی )

* اقدامات حمایتی از پوست بیمار و در صورت داشتن پانسمان آخرین مراقبت انجام‌شده و همچنین در صورت داشتن زخم بستر توضیحات کافی را می‌دهد.

* آخرین وضعیت حرکتی بیمار و این‌که می‌تواند به‌تنهایی راه برود و یا نیاز به کمک دارد.

تحویل نوزاد در بخش‌های NICU و نوزادان ورومینگ

1) تحویل نوزاد از اتاق عمل یا بخش زایمان باید در حضور پرستار انجام شود

2) نوزاد باید در داخل انکوباتور یا کات اکسیژن‌دار به بخش منتقل شود

3) در صورت تحت نظر بودن نوزاد در بخش NICU و دستور پزشک جهت انتقال به رومینگ ،پرستار مخصوص نوزاد از بخش رومینگ جهت انتقال نوزاد با کات اکسیژن‌دار به بخش NICU خواهد آمد و در صورت دستور پزشک جهت بستری در بخش نوزادان ،پرستار NICU موظف به انتقال نوزاد با کات اکسیژن‌دار به بخش نوزادان است.

4) تحویل بر اساس فن SBAR باید باشد:

الف) بیان وضعیت: پرستار مسئول نوزاد باید ابتدا نام خود را بیان کند و سپس نام مادر نوزاد و سن به هفته را بیان می‌کند و همچنین وضعیت فعلی مثل سطح هوشیاری نوزاد در طی چند ثانیه شرح دهد .

ب) سوابق نوزاد: قدم بعدی است که شرح دهد شامل دلیل پذیرش و تاریخ پذیرش نوزاد، سابقه پزشکی مادر نوزاد، خلاصه و مختصری از کاره‌ای انجام‌شده و زمان انجام آن کارها به ترتیبی که انجام‌شده است. همچنین موارد ذیل بایستی بیان شود :

* آخرین علائم حیاتی و وضعیت بالینی نوزاد

* وضعیت تنفسی نوزاد

* در مورد NPO بودن یا نبودن

* در مورد آخرین وضعیت چک قند خون نوزاد طبق دستور پزشک

ارزیابی : باید پرستار وضعیت کنونی نوزاد ازلحاظ هوشیاری، تعداد تنفس، تعداد نبض، تغییرات در ریتم قلبی، تغییرات عصبی، رنگ پوست، وضعیت دفعی و سطح اکسیژن را بیان کند. این موارد به شرح زیر است :

* وضعیت تنفسی و نیاز به چه سطحی از اکسیژن‌تراپی دارد

* علائم حیاتی و آخرین وضعیت قلبی ازلحاظ نیاز به مانیتورینگ و تعداد نبض

* کنترل نوزاد ازلحاظ هیپوترم بودن یا نبودن

* کنترل نوزاد ازلحاظ وضعیت ساکینگ و بلع و وضعیت قند خون نوزاد

د) توصیه‌ها و پیگیری‌ها: پرستار مسئول نوزاد بیان می‌کند برای نوزاد چه‌کاری و چه موقع بایستی پیگیری و انجام شود. مثل توصیه به دادن شیر مادر و هم‌آغوشی مادر و نوزاد در اولین فرصت.

اقدامات پیشگیرانه

- خودداری از به‌کارگیری صرفا شماره تخت و اتاق در شناسایی بیمار

- خودداری از درمان بیمار با استفاده از اطلاعات متکی بر حافظه

- اخذ و ثبت اطلاعات صحیح مرتبط به پزشک معالج بیمار یا نحوه تماس با وی در حین پذیرش بیمار

- به کار بستن یک راهکار استاندارد جهت تبادل اطلاعات در حین تحویل بین کارکنان شیفت‌ها و مابین بخش‌ها در صورت انتقال بیمار

- هم‌پوشانی ساعات کار کادر بالینی در شیفت‌های مختلف به‌منظور فراهم آوردن وقت کافی برای تحویل بیماران در تعویض شیفت

- انجام فرآیند تحویل در بالین بیماران

- ثبت اطلاعات تبادل شده در تحویل بیماران

- حضور اجباری کادر بالینی موظف شیفت در تحویل بیماران

- ارائه اطلاعات درباره وضعیت بیمار، داروها، برنامه درمان و هرگونه تغییر شرایط مهم

- ادغام آموزش برقراری ارتباط مؤثر در حین تحویل بیماران در برنامه آموزش‌های مستمر و آموزش بدو ورود کارکنان

اطلاعات کلیدی که بایستی در زمان ترخیص به بیمار یا ارائه‌کننده بعدی خدمات سلامت انتقال یابد شامل :