راهنمای ارزیابی و پیشگیری از زخم فشاری ( معیار برادن)

در مجتمع خیرین سلامت ارزیابی برای همه بیماران در بدو ورود به بخش، و در بیماران بستری با ریسک بالای بروز زخم فشاری هر نوبت کاری انجام می‌شود .

برای شناسایی بیماران با ریسک بالا از دستبند زرد استفاده می‌شود.

مقیاس ارزیابی احتمال بروز زخم فشاری Scale Braden

این مقیاس متشکل از 6 مورد ارزیابی هست که هرکدام در یک ستون بوده و به هرکدام نمره جداگانه‌ای تعلق می‌گیرد . مجموع نمرات 6 جزء

نمره کل محاسبه می‌گردد که می‌توان بر اساس آن میزان ریسک احتمالی بروز زخم فشاری را تعیین کرد.

اقدامات مراقبتی و پیشگیری

1 - ارزیابی پوست – در تمامی بیماران در بدو ورود به بخش انجام‌گرفته و در بیماران بستری با نمره برادن 12 و یا کمترهر نوبت کاری انجام می‌شود .

ارزیابی کامل پوست پشت بیمار و نواحی زیر تجهیزات و وسایل متصل به بیمار

2 - تغییر پوزیشن – در بیماران با ریسک بالا و خیلی بالا، و همچنین تمامی بیماران زیر دستگاه تهویه تنفسی، کومایی ویا غیرقابل حرکت انجام می شود . در پوزیشنهای لترال بهتر است از بالش‌های کوچک مابین نواحی استخوانی استفاده نمود.

( در تمامی موارد ، تغییر پوزیشن هر دو ساعت بوده اما در کودکان و نوزادان در بخش‌های ویژه هر 4 ساعت انجام می‌گیرد )

3 - برطرف کردن فشار – علاوه از تغییر پوزیشن می‌توان با اتخاذ روش‌هایی فشار را از مناطق تحت‌فشار برطرف نمود. در بیماران درازکش به مدت طولانی بهترین کار برای برطرف کردن فشار از ناحیه پاشنه پا قرار دادن بالش در زیر ساق پا می‌باشد . استفاده از بالش یا دستکش پر از آب در زیر پاشنه پا و همچنین در پشت بیمار مطلقاً ممنوع می‌باشد.

4 - ماساژ پشت – در بیماران با ریسک بالا و خیلی بالا، تمامی بیماران زیر ونتیلاتور، کومایی ویا غیرقابل حرکت و نیز بیماران چاق یا با ادم ژنرالیزه ویا کاشکتیک انجام می شود.

1/4 - ماساژ آرام و نرم پوست صرفاً جهت گرم کردن پوست، بدون اعمال فشار بر بافت های زیرین .

2/4 - بر روی نواحی استخوانی ماساژ داده نمی‌شود .

3/4 – در پوست های خشک با روغن زیتون خالص و در پو ست های چرب یا پودر تالک، به شکلی که دست ماساژ دهنده صرفا آغشته به روغن زیتون یا پودر باشد ماساژ داده می شود.

5 - کنترل ملحفه و البسه - در تمامی بیماران بخصوص در بیماران با ریسک متوسط و بالا و خیلی بالا، تمامی بیماران زیر ونتیلاتور، کومایی ویا غیرقابل حرکت و نیز بیماران چاق یا با ادم ژنرالیزه و یا کاشکتیک انجام می‌شود . ملحفه ها و البسه خیس بلافاصله باید تعویض شود . وجود چین و چروک در ملحفه یا لباس‌های بیمار می‌تواند عامل فشار بوده و بایستی اصلاح گردد.

6 - حمام - در تمامی بیماران زیر ونتیلاتور، کومایی و یا غیرقابل حرکت، حمام در تخت به‌طور مرتب داده می‌شود. بیماران با ریسک بالا و بالاتر در صورت امکان با کمک به حمام برده شده، و در صورت عدم امکان حمام در تخت داده می‌شود.( حمام با آب ولرم و شامپوهای مالیم )

7 - تشک مواج – استفاده از تشک مواج مناسب برای بیماران بستری با ریسک بالا و خیلی بالا ضرورت دارد.

8 - اقدامات مراقبتی و پیشگیری - در صورت وجود زخم فشاری درجه‌یک ، باید از افشانه‌ها یا پمادهای محافظ Barrier و یا پانسمان‌های پوششی

همچون هیدرو کلوئید استفاده نمود.در نواحی تحت‌فشار و استخوانی می‌توان از فوم نیز استفاده کرد.

توجه: در صورت مشاهده و تعیین هر نوع زخم ، بعد از یادداشت کردن نوع و موقعیت آن، پرستار زخم بیمارستان خود را از وجود زخم مطلع نمایید.( در زخمهای فشاری اندام فولانی نیز ذکر محل آناتومیک زخم ضرورت دارد )