داخل مجتمع

خارج مجتمع

فرم ارجاع بیماران به واحد پرستاری آموزش و پیگیری بیمار

 

بخش مورد نظر خود را انتخاب کنید
نام و نام خانوادگی بیمار
نام پدر
شماره پرونده
کد ملی بیمار
تحصیلات
وضعیت تاهل
تشخیص نهایی
تاریخ مراجعه
طول مدت بستری به روز
تاریخ ترخیص
شماره تماس بیمار
پزشک معالج
وضعیت بیمار هنگام ترخیص
تعیین وضعیت اتصالات بیمار
تعیین نیاز به دریافت اکسیژن یا ساکشن ترشحات
تعیین نیاز به مصرف دارو در منزل
تعیین وضعیت تحرک بیمار
بیماری مزمن
اقدامات درمانی و جراحی ( انجام شده در مجتمع )
نتایج آزمایشات و خدمات پاراکلینیک
یکی از موارد بیماران پرخطر را از کادر فوق انتخاب کنید
تعیین نیاز آموزشی بیمار
پرستار یا مامای ترخیص کننده
یکی از موارد بیماران پرخطر را از کادر فوق انتخاب کنید
یکی از موارد کادر فوق را انتخاب کنید