تعاریف ناباروری و علل آن

ناباروری را این طور تعریف کرده اند: ناتوانی یک زوج در باردار شدن پس از یک سال رابطه جنسی بدون جلوگیری از بارداری.
ناباروری در ده تا پانزده درصد از زوج ها دیده می شود. علل ناباروری می تواند مربوط به زن یا مرد یا هر دو باشد. حدود 40% از مشکلات ناباروری مربوط به مردان،   40% مربوط به زنان و حدود10% مربوط به هر دو است. در حدود 10% از زوج ها نیز عامل ناباروری مشخص نیست. به عبارت دیگر در این زوج ها هر دو نفر با توجه به انجام آزمایش های موجود مشکلی ندارند ولی به علل نامشخصی بچه دار نمی شوند.
طی دو دهه اخیر گام های بلندی در رابطه با تشخیص و درمان ناباروری برداشته شده است و حدود 65 درصد از زوج های نابارور با استفاده از روش های موجود صاحب فرزند شده اند.

علل ناباروری در زنان:
 1)  اختلال در تخمک گذاری
اختلال در تخمک گذاری، علت عمده ناباروری در زنان است. بدون عمل تخمک گذاری لقاح انجام نمی شود و بنابراین زن باردار نمی شود . بعضی از زن ها ممکن است تخمک گذاری نکنند و یا به طور نامنظم و کم تخمک گذاری کنند و بنابراین ممکن است یا عادت ماهیانه نداشته باشند و یا عادت ماهیانه آنها کم و نامنظم باشد و حتی بعضی خانم ها با آنکه دارای عادت ماهیانه منظم هستند، دارای اختلال در تخمک گذاری هستند.

2)  اختلال در لوله های رحمی
در بعضی زنان، لوله های رحمی به طور کامل و یا ناقص بسته است. در نتیجه اسپرم به تخمک نمی رسد. بسته بودن لوله های رحمی می تواند به دلیل عفونت، آندومتریوز و یا چسبندگی هایی پس ازعمل جراحی باشد. همچنین ممکن است این لوله ها پس از یک حاملگی خارج رحمی بسته شوند. در کشورهای در حال توسعه نسبت به کشورهای توسه یافته به علت شیوع بیماری های عفونی دستگاه تولیدمثلی، میزان اختلال در لوله های رحمی بیشتر است.
3) آندومتریوز
آندومتریوز، حالتی است که در آن سنگفرش رحم (آندومتر)‌ رشد می کند و از رحم هم فراتر می رود و لوله های رحمی را نیز می پوشاند و حتی آنها را می بندد و در عمل تخمک گذاری اختلال به وجودمی آورد. و حدود 70% زنان دارای آندومتریوز، نابارور هستند.

4)اختلال درگردن رحم یا رحم
ناهنجاری های گردن رحم می تواند سبب ناباروری شود که از آن جمله می توان به مشکلات مربوط به ساختمان بدن، عفونت های گردن و رحم و یا کیفیت نامناسب ترشحات رحم اشاره کرد. از طرفی تومورهای بدخیم رحم و یا بعضی جای زخم های موجود در دیواره رحم مسبب ناباروری است.

5)  مشکلات دستگاه ایمنی بدن
مشکلات مربوط به دستگاه ایمنی بدن و عوامل ایمونولوژیک نقش مهمی در ایجاد ناباروری دارند. تشخیص و درمان اینگونه بیماران مشکل است. در بعضی خانم ها،‌ علیه اسپرم مرد ماده ای بنام آنتی بادی ترشح می شود که اسپرم ها را از بین می برد و یا آنها را غیرفعال می کند و یا حتی سبب سقط خود به خود در بعضی از آبستنی ها می شود.

علل ناباروری  در مردان
1)  اختلالات مربوط به اسپرم
 به طور طبیعی، در بیضه مرد اسپرم تولید می شود و به هنگام انزال از وی خارج می شود. اگر در موارد زیر اختلالی باشد، شانس لقاح کم شده و مرد نابارور محسوب می شود.
•    ‌تعداد کم اسپرم
•    عدم بلوغ اسپرم
•    شکل غیرطبیعی اسپرم
•    عدم توانایی حرکت مناسب اسپرم
عواملی که بر تعداد،  شکل،‌ بلوغ و حرکت اسپرم تأثیر منفی دارند عبارتند از:
•    بیماری های عفونی: بیماری های عفونی با شرایط التهابی نظیر بیماری اوریون سبب عفونت مجاری تناسلی یا التهاب و از بین رفتن بیضه ها در مرد می شوند. حدود 25% مردانی که بعد از بلوغ دچار اوریون می شوند نابارور می شوند.
•    ‌اختلالات هورمونی : اختلالات هورمونی سبب حدود 5-2% مشکلات ناباروری در مردان می شود. تولید نامناسب هورمون های FSH و LH بر تولید هورمون مردانگی یا تستوسترون و تولید اسپرم تأثیر دارند.
•    مشکلات مربوط به دستگاه ایمنی بدن: در بدن بعضی مردان علیه اسپرم خودشان ماده ای به نام آنتی بادی تولید می شود که سبب کاهش حرکت اسپرم یا به هم چسبیدن آنها می شود.

4) ناهنجاری های مربوط به ساختمان بدن
بعضی عوامل نظیر بسته بودن لوله های خروج اسپرم (دفران، اپیدیدیم)‌ سبب ناباروری در مردان می شود . بسته شدن لوله های خروج اسپرم می تواند به علل مادرزادی، نقص ژنتیکی، عفونت ها یا التهاب های دستگاه ادراری – تناسلی باشد. البته جای جراحی های قبلی نیز می تواند این لوله ها را ببندند.
از جمله عوامل دیگر ناباروری در مردان واریکوسل است. در این حالت رگهای درون کیسه بیضه متسع می شود و کیفیت اسپرم کاهش می یابد.
5) عوامل دیگر
عوامل دیگری نظیر ناتوانی جنسی و یا انزال زودرس نیز می تواند عامل ناباروری  در مردان باشد.


علل ناباروری ژنتیکی
علل ناباروری اعم از مشکلات هورمونی و چاقی تا غیر طبیعی بودن سلول های جنسی (تخمک و اسپرم) همگی می تواند به نوعی تحت تاثیر عوامل ژنتیکی باشد. برای مثال استعداد چاقی، ابتلا به عفونت و حتی لزوم انجام یک جراحی که به ناباروری می انجامد همگی هر چند کوچک می توانند به عوامل ژنتیکی مربوط باشند. امروزه مطالعات بر روی ژنهای خاص در انسان و مدل های آزمایشگاهی تا حدودی تاثیر عوامل ژنتیکی بر ناباروری را آشکار ساخته اند.
بعضی از عوامل ژنتیکی بر ناباروری مردان تاثیر می گذارند، در حالی که بعضی عوامل دیگر بر روی هر دو جنس و یا فقط بر روی زنان تاثیر گذارند. برای مثال جابجایی های کروموزومی می تواند بر روی مردان و زنان تاثیر بگذارد اما سندروم کلاین فلتر که در آن ترکیب کروموزوم های جنسی به صورت XXY در می آید تنها مختص مردان است و سندروم ترنر که در آن بیمار فقط دارای کروموزوم جنسی X است تنها مختص زنان است.     

عوامل ناشناخته
گاه ممکن است پس از یک معاینه دقیق پزشکی، زن و شوهر کاملا‌ سالم تشخیص داده  شوند ولی به علل ناشناخته بارور نشوند. اگرچه معمولا بعد از دو سال تعداد زیادی از این زوج ها بچه دار می شوند، اما تعدادی از آنها حتی بعد از گذشت سه سال بدون استفاده از روش های پیشگیری بچه دار نمی شوند، در این صورت باید تحت درمان قرار بگیرند.

   
روش های درمان

تحریک تخمک گذاریInduction 

موارد کاربرد:
این عمل در مواردی که مرد مشکل باروری ندارد و تنها، زن مشکل تخمک گذاری دارد استفاده می شود.

مراحل انجام تحریک تخمدان:
پس از انجام معاینات لازم،‌ آزمایش های روتین،‌ آزمایش های هورمونی و عکس برداری از رحم برای اطمینان یافتن از بازبودن لوله های رحمی، خانم روز دوم یا سوم قاعدگی مراجعه می کند و در این روز سونوگرافی برای پی بردن به وضعیت تخمدان و رحم انجام می گیرد.
سپس داروهای لازم برای تحریک تخمک گذاری توسط پزشک تجویز می شود که نهایتا منجر به تخمک گذاری می شود.
تلقیح درون رحمی IUI

موارد کاربرد
IUI یا تلقیح درون رحمی در دو صورت به کار می رود:
اول:‌ در مواردی که مرد مشکلاتی مانند کمی حجم مایع اسپرم، کم بودن تعداد اسپرم، کمی تحرک اسپرم یا کاهش میل جنسی دارد.
دوم: در مواردی که زن مشکلات ترشح گردن رحم و یا اختلال ایمنی منجر به ناباروری دارد و یا به علت درد و شرایط خاصی مانند واژینیسموس امکان مقاربت طبیعی ندارد.

مراحل انجام
این روش نسبتا‌ ساده و بدون درد است و  حتی در مطب پزشک و بدون نیاز به بیهوشی نیز قابل انجام است. در این روش مایع اسپرم مرد تهیه می شود.
در آمیزش طبیعی حدود ده درصد از اسپرم ها از واژن به گردن رحم می رسند اما با عمل IUI تعداد بیشتری از اسپرم های با کیفیت مناسب به داخل رحم راه می یابند.

اقدامات قبل از IUI
قبل از عمل باید معاینات لازم، آزمایش های روتین، آزمایش هورمونی و عکس برداری از رحم برای اطمینان از بازبودن لوله های رحمی انجام شود.
خانم روز دوم یا سوم قاعدگی مراجعه می کند و در این روز سونوگرافی برای بررسی وضعیت تخمدان و رحم و درصورت نیاز شروع مصرف دارو انجام می گیرد. تجویز دارو برای تحریک تخمک گذاری و بالا رفتن شانس باروری انجام می شود.
بعد از مصرف دارو، چند نوبت سونوگرافی در روزهای مختلف انجام می شود. زمانی که فولیکول (کیسه حاوی تخمک در تخمدان) به اندازه مناسب رسید داروی HCG به صورت عضلانی تزریق می شود که سبب بلوغ تخمک و انجام تخمک گذاری می شود و پس از 36 ساعت بعد از تزریق HCG بیمار مراجعه می کند و عمل IUI انجام می شود.

مراقبت های بعد از IUI
بیمار مدت کوتاهی بعد از IUI مرخص می شود. نیازی به استراحت مطلق نیست و بیمار می تواند فعالیت های عادی خود را داشته باشد. بدیهی است آرامش روحی و روانی و پرهیز از شرایط پر اضطراب می تواند در موفقیت عمل مؤثر باشد.
معمولا دو هفته بعد از عمل IUI بیمار به آزمایشگاه هورمونی مراجعه می کند تا مقدار BHCG خون اندازه گیری شود. افزایش این هورمون اولین نشانه حاملگی است.

   
لقاح خارج رحمی IVF

موارد کاربرد
در تمام مواردی که شرایط رسیدن اسپرم به تخمک در رحم فراهم نباشد مانند انسداد لوله های رحمی، چسبندگی های حفره لگنی، تعداد کم اسپرم و تحرک پایین اسپرم از روشIVF استفاده می شود.

مراحل انجام عمل
روز عمل، نمونه اسپرم از مرد و تخمک تحت یک بیهوشی کوتاه و موقت از زن گرفته می شود. سپس اسپرم و تخمک در آزمایشگاه جنین شناسی در محیط کشت مجاور یکدیگر قرار داده می شود تا اسپرم خودش وارد تخمک شده و آن را بارور کند.
به تخمک لقاح یافته، تخم یا زیگوت گفته می شود. زیگوت تک سلولی شروع به تقسیم می کند و یک جنین چند سلولی ایجاد می کند. جنین پس از 48 تا 72 ساعت به رحم زن منتقل می شود تا در آنجا لانه گزینی کند و بارداری انجام شود. پس می توان مراحل انجام عمل IVF  را به چهار مرحله تقسیم کرد. مرحله اول: تحریک تخمدان، مرحله دوم: تخمک گیری، مرحله سوم: لقاح اسپرم و تخمک،‌ مرحله چهارم:‌ انتقال جنین.
در مرحله اول برای تحریک تخمدان ها، از داروهای هورمونی استفاده می شود. تزریق عضلانی آمپول HMG تخمدان ها را برای رشد فولیکول تحریک می کند و تزریق عضلانی آمپول HCG باعث بلوغ تخمک ها و انجام تخمک گذاری می شود.
در مرحله عمل، تخمک گیری با یکی از دو روش لاپاراسکوپی یا با مشاهدات سونوگرافی از طریق واژینال امکان پذیر است که در اکثرمراکزدرمان ناباروری این کار با استفاده از روش دوم انجام می گیرد. در روش دوم نیازی به بیهوشی عمومی نیست  و با یک بیهوشی کوتاه مدت یا بی حسی موضعی قابل انجام است. با استفاده از دستگاه سونوگرافی، پزشک فولیکول ها را مشاهده می کند و مایع فولیکولی همراه با تخمک کشیده می شود که به این عمل اصطلاحا" پانکچر می گویند.
در مرحله سوم، عمل لقاح اسپرم و تخمک در محیط کشت آزمایشگاه انجام می گیرد. با توجه به اینکه برای بالا بردن درصد موفقیت چندین تخمک لقاح می یابد. تعداد جنین های تشکیل یافته زیاد است. اگر این جنین ها کیفیت مطلوبی داشته باشند تعدادی از آنها با صلاحدید زوج منجمد و نگهداری می شوند تا درصورت نیاز برای بارداری های بعدی از این جنین ها استفاده شود.
در مرحله چهارم یا انتقال جنین نیز نیازی به بیهوشی نیست. جنین یا جنین ها به وسیله یک کاتتر به داخل رحم منتقل می شوند و یکی دو ساعت بعد از انتقال جنین، بیمار مرخص می شود.

مزایا و محدودیت های عمل IVF
یکی از مزایای IVF این است که قبل از انتقال جنین، عمل لقاح قابل مشاهده است و در صورتی که اسپرم با تخمک لقاح پیدا نکند می توان در  نوبت های بعدی شرایط لقاح را تغییر داد.
مزیت دیگر IVF این است که اگر یک بیمار فاقد لوله های رحمی باشد نیز بدون مشکل،‌ عمل IVF انجام می شود. اما محدودیت IVF آن است که میزان بارداری در زنان بالای 40 سال به علت پایین بودن کیفیت تخمک ها ی زن کاهش می یابد.

اقدامات قبل از عمل
بعد از آزمایش های روتین،‌ آزمایش هورمونی و ویزیت زوج توسط متخصصان در صورتی که روش درمانی IVF پیشنهاد شود مراحل زیر طی می شود:
1)روز دوم یا سوم قاعدگی برای بررسی وضعیت تخمدان ها و رحم سونوگرافی انجام می شود.
2)‌بعد از انجام سونوگرافی با نظر متخصص دارو جهت تحریک تخمک گذاری تجویز می شود.
3)‌طی مرحله مصرف دارو پنج الی شش نوبت سونوگرافی براساس میزان واکنش تخمدان ها انجام می شود.
4)‌زمانی که فولیکول ها به اندازه مناسب می رسد داروی HCG تزریق می شود و بیمار آماده عمل تخمک گیری می شود.
5) حدود 36 ساعت بعد از تزریق HCG و هم زمان با دریافت نمونه اسپرم از مرد، عمل لقاح درون آزمایشگاه انجام می شود.


مراقبت های پس از عمل
یک تا دو ساعت پس از عمل انتقال جنین بیمار مرخص می شود. توصیه می شود طی 3 الی 4 روز بعد از عمل فعالیتهای شدید که منجر به خستگی مفرط می شود نداشته باشد. بدیهی است آرامش روحی و روانی و پرهیز از شرایط پراضطراب می تواند در موفقیت عمل مؤثر باشد. معمولا" 12 روز بعد از انتقال جنین بیمار به آزمایشگاه هورمونی مراجعه می کند تا مقدار BHCG خون اندازه گیری شود. افزایش این هورمون اولین نشانه حاملگی است.
میکرواینجکشن یا تزریق اسپرم داخل تخمک ICSI

موارد کاربرد
عمدتا ‌در مواردی به کار می رود که اسپرم مرد از نظر تعداد، تحرک و یا شکل کیفیت لازم را ندارد.  در بعضی موارد هم که چندین مورد عمل IVF انجام شده و به نتیجه نرسیده است از عمل میکرواینجکشن استفاده می شود.

مراحل انجام عمل
به طور کلی در این روش، یک اسپرم در محیط آزمایشگاه داخل یک تخمک تزریق می شود که به دنبال آن لقاح و تقسیم سلولی صورت می گیرد و جنین تشکیل می شود. میکرواینجکشن نیز مانند IVF شامل چند مرحله تحریک تخمدان،‌ تخمک گیری، تزریق اسپرم داخل تخمک و لقاح و انتقال جنین است. در مرحله اول برای تحریک تخمدانها، از داروهای هورمونی استفاده می شود. تزریق عضلانی آمپول HMG تخمدانها را برای رشد فولیکول تحریک می کند و تزریق عضلانی آمپول HCG باعث بلوغ تخمک ها و انجام تخمک گذاری می شود.
در مرحله دوم عمل تخمک گیری با یکی از دو روش لاپاراسکوپی یا با مشاهدات سونوگرافی از طریق واژینال امکان پذیر است که در اکثرمراکزدرمان ناباروری این کار با استفاده از روش دوم انجام می گیرد. در روش دوم نیازی به بیهوشی نیست و با یک بیهوشی کوتاه مدت یا بی حسی موضعی قابل انجام است. با استفاده از دستگاه سونوگرافی پزشک فولیکول ها را مشاهده می کند و با سوزن های مخصوص مایع فولیکولی همراه با تخمک کشیده می شودکه به این عمل اصطلاحا پانکچر می گویند.
در مرحله سوم ابتدا سلولهای دور تخمک به کمک آنزیم جدا می شود سپس اسپرم به داخل تخمک تزریق می شود. در عمل میکرواینجکشن نیز برای افزایش درصد موفقیت چندین تخمک لقاح می یابد لذا تعداد جنین های تشکیل یافته زیاد است که اگر این جنین ها کیفیت مطلوبی داشته باشند تعدادی از آنها با صلاحدید زوج منجمد و نگهداری می شوند تا در صورت نیاز برای بارداری های بعدی از این جنین ها استفاده شود.
در مرحله چهارم و پایانی نیز نیازی بیهوشی عمومی نیست. جنین به وسیله یک کاتتر به داخل رحم منتقل می شود و یکی دو ساعت بعد از انتقال جنین بیمار مرخص می شود.

مزایا و محدودیت های این عمل
یکی از مزایای میکرواینجکشن این است که حتی اگر یک اسپرم سالم از مرد وجود داشته باشد این عمل قابل انجام است. مزیت دیگر میکرواینجکشن این است که اگر بیمار فاقد لوله های رحمی باشد نیز مشکلی در انجام این عمل به وجود نمی آید. اما محدودیت میکرواینجکشن آن است که میزان بارداری در زنان بالای 40 سال به علت پایین بودن کیفیت تخمک های زن کاهش
 می یابد.

اقدامات قبل از عمل
بعد از آزمایش های روتین،‌ آزمایش هورمونی و ویزیت زوج توسط متخصصان، در صورتی که روش درمانی ICSI پیشنهاد شود مراحل زیر طی می شود:
1)روز دوم یا سوم قاعدگی برای بررسی وضعیت تخمدان ها و رحم سونوگرافی انجام می شود.
2)‌بعد از انجام سونوگرافی با نظر متخصص دارو جهت تحریک تخمک گذاری تجویز می شود.
3)‌طی مرحله مصرف دارو پنج الی شش نوبت سونوگرافی براساس میزان واکنش تخمدان ها انجام می شود.
4)‌زمانی که فولیکول ها به اندازه مناسب می رسد داروی HCG تزریق می شود و بیمار آماده عمل تخمک گیری می شود.
5) حدود 36 ساعت بعد از تزریق HCG و هم زمان با دریافت نمونه اسپرم از مرد، عمل لقاح درون آزمایشگاه انجام می شود.

مراقبت های پس از عمل
یک تا دو ساعت پس از عمل انتقال جنین بیمار مرخص می شود. توصیه می شود طی 3 الی 4 روز بعد از عمل فعالیت های شدید که منجر به خستگی مفرط می شود نداشته باشد. بدیهی است آرامش روحی و روانی و پرهیز از شرایط پراضطراب می تواند در موفقیت عمل مؤثر باشد. معمولا" 12 روز بعد از انتقال جنین بیمار به آزمایشگاه هورمونی مراجعه می کند تا مقدار BHCG خون اندازه گیری شود. افزایش این هورمون اولین نشانه حاملگی است.