کنترل علائم حیاتی

اندازه‌گیری علائم حیاتی

اندازه‌گیری علائم حیاتی اطلاعات‌پایه‌ای در مورد وضعیت سلامت مددجو و پاسخ وی به تنش‌های جسمی، روانی، درمان‌های طبی و مراقبت‌های پرستاری در اختیار ما قرار می‌دهد.

عمده‌ترین مقیاس‌های برسی علائم حیاتی عبارت از نبض ،درجه حرارت ،فشارخون،تنفس،درصد اشباع اکسیژن خون شریانی،درد می‌باشد.این مقیاس‌ها نشانه اثربخشی عملکرد دستگاه‌های گردش خون ،تنفس، اعصاب، غدد اندوکرین است که به دلیل اهمیت علائم حیاتی نامیده می‌شود.

نکات مهم قبل از کنترل علائم حیاتی

• پرستار باید به‌صورت تئوری و عملی جنیه های قانونی و حرفه‌ای ،آناتومی و فیزیولوژی ،پارامترهای طبیعی VS  در سنین مختلف ،روش برسی و اندازه‌گیری در سنین مختلف و نحوه گزارش غیرطبیعی را آموزش‌دیده باشد.
  
• پرستار مراقب مددجو مسئول اندازه‌گیری علائم حیاتی مددجو می‌باشد حتی اگر توسط نیروی کمکی انجام شود.
• پرستار مسئول تجزیه‌وتحلیل و تفسیر و تصمیم‌گیری است.
• وسایل و تجهیزات مورداستفاده باید سالم و بر اساس وضعیت و ویژگی‌های مددجو انتخاب شود.
• پرستار باید از محدوده VS  مددجو آگاه باشد و آن را برای مقایسه با یافته‌های بعدی به کار برد
• پرستار باید از تاریخچه پزشکی ،درمان و داروهای تجویزشده برای مددجو و تایر آن‌ها بر vs   آگاه باشد
• پرستار باید عوامل محیطی و عاطفی مؤثر بر vs را کنترل کند
• علیرغم تعیین دفعات اندازه‌گیری vs  توسط پزشک، پرستار با  توجه به شرایط، مسئول تصمیم‌گیری در مورد دفعات بررسی vs می‌باشد.
• مقدار vs شاخصی برای تجویز دارو است و برخی داروها در صورت نبودن در محدوده نرمال نباید داده شود.

اندیکاسیون بررسی علائم حیاتی:

پذیرش مددجو 

بر اساس برنامه معمول بیمارستان (دستور پزشک یا استاندارد بیمارستان)

 قبل، حین و بعد از اعمال جراحی 

قبل، حین و بعد از روش‌های تشخیصی و تهاجمی 

قبل، حین و بعد از تجویز داروهای مؤثر بر عملکرد قلبی- عروقی، تنفسی، عصبی و متابولیسمی 

قبل، حین و بعد از ترانسفیوژن خون و فرآورده‌های آن  

تغییر در وضعیت معمول جسمی مددجو 

قبل و بعد از اقدامات پرستاری مؤثر بر VS 

گزارش علائم غیراختصاصی ناراحتی‌های جسمی

بررسی اختصاصی علائم حیاتی:

درجه حرارت Temperature) T:)

درجه حرارت تفاوت میزان حرارت تولیدشده توسط فرایندهای متابولیک و میزان حرارت ازدست‌رفته در محیط است که توسط هیپوتالاموس کنترل می‌شود.

مکانیسم‌هایی که باعث از دست رفتن حرارت می‌شوند شامل تعریق، متسع شدن عروق، مهار تولید حرارت بدن (کاهش متابولیسم سلول)  و  مکانیسم‌هایی  که  باعث  تولید  حرارت  می‌شوند  شامل  لرزش  عضلانی،  انقباض  عروق  ،افزایش  تولید  حرارت  در  بدن (افزایش متابولیسم سلول) می‌باشند.

نکات قابل‌توجه:

عواملی که باعث تولید گرما در بدن می‌شود عبارت از:

متابولیسم  پایه  Basal  Metabolic  Rate)  BMR،ورزش کردن،لرزیدن،ترشح تیروتوکسین،اپی نفرین و نوراپینفرین،تب  

عواملی که باعث از دست دادن گرما در بدن می‌شود عبارت از:

تابش، هدایت، همرفت، و تبخیر

بدن  به‌طور  مداوم  مقداری  از  حرارت  را  از  طریق  تبخیر  آب  از  پوست  و  ریه‌ها  از  دست  می‌دهد  و  مقدار  آن  در  یک  فرد  ۵۵ کیلوگرمی و در حرارت ۳۷ درجه در شبانه‌روز ۹۵۵- ۶۵۵ سی‌سی می‌باشد. (دفع نامحسوس)

گرما از این طرق از بدن خارج می‌شود.

عوامل مؤثر بر درجه حرارت:

• سن: در نوزادان مکانیسم‌های کنترل درجه حرارت به‌خوبی رشد نکرده است درنتیجه درجه حرارت نوزاد ممکن است به تغییرات محیطی سریع و شدید پاسخ دهد. با افزایش سن درجه حرارت طبیعی بدن به‌تدریج کاهش می‌یابد. سالمندان نیز به تغییرات شدید درجه حرارت حساس می‌باشند.
• ورزش: افزایش متابولیسم در زمان ورزش، افزایش‌دهنده درجه حرارت است.
• میزان هورمون: به دلیل تغییرات هورمونی، زنان بیش از مردان در معرض نوسانات درجه حرارت می‌باشند.
• ریتم سیرکادین: در طول شبانه‌روز، درجه حرارت به‌طور طبیعی ۱- ۵٫۵ درجه سانتی گراد تغییر می‌کند.
• تنش: تحریکات هورمونی و عصبی ناشی از تنش، افزایش‌دهنده درجه حرارت است.
• عوامل محیطی: نوزادان و سالمندان بیشتر تحت تأثیر این عوامل می‌باشند

ا صطلاحات:

• تب یا پیرکسیا (fever or pyrexia): تب زمانی رخ می‌دهد که مکانیسم‌های اتلاف حرارت همگام با افزایش تولید حرارت عمل نکنند و درجه حرارت بیش از ۳۷٫۶ درجه سانتی گراد شود. درصورتی‌که کمتر از ۳۹ درجه سانتی گراد باشد مخاطره‌آمیز نیست. با یک‌بار اندازه‌گیری نمی‌توان به وجود آن پی برد.
• هایپرترمیا  (hyperthermia): افزایش درجه حرارت بدن در اثر از دست  دادن  یا  کاهش  تولید  حرارت  است.  تب ، افزایش  نقطه تنظیم و هایپرترمیا، افزایش کار مکانیسم‌های تنظیم درجه حرارت است.
• هایپرترمی بدخیم: باعث تولید غیرقابل‌کنترل حرارت شده و می‌تواند ارثی، در اثر داروهای بیهوشی یا آلرژن ها باشد که خطرناک است.
• هیپوترمیا (hypothermia): افت درجه حرارت به کمتر از ۳۶ درجه سانتی گراد است.
• گرمازدگی: سرکوب عملکرد هیپوتالاموس در اثر آب‌وهوای گرم است، که از اورژانس‌های پزشکی است. مرگ‌ومیر بالا داشته و حتی ممکن است درجه حرارت به ۴۵ درجه سانتی گراد نیز برسد.

افراد در معرض خطر گرمازدگی شامل: افراد با سن کم یا بسیار زیاد، کار یا ورزش شدید، بیماری قلبی- عروقی، هیپوتیروئیدیسم، دیابت، الکلیسم ،دریافت‌کننده فنوتیازین، آنتی کلینرژیک ها، دیورتیک ها ،آمفتامین ها، مهارکننده های بتا آدرنرژیک هستند.

علائم  گرمازدگی:  پوست  گرم  و  خشک،  افزایش  نبض  و  کاهش  فشارخون،  هذیان،  تشنگی  شدید،  تهوع،  کرامپ  عضلانی، اختلالات بینایی.

محل‌های اندازه‌گیری درجه حرارت:

بیشترین مکان مورداستفاده برای درجه حرارت بدن در نواحی دهان، مقعد، زیر بغل و پرده صماخ (با تشعشع حرارت بدن به گیرنده حساس به مادون‌قرمز، درجه حرارت گرفته می‌شود و به دلیل آن‌که خون‌رسانی به پرده صماخ توسط شریانی است که به هیپوتالاموس خون‌رسانی می‌کند، نشان‌دهنده درجه حرارت مرکزی بدن است) گرفته می‌شود.

انواع ترمومتر:

ترمومترهای نواری یک‌بارمصرف disposable: نوارهای دارای نقاط حساس به گرما بوده و در دو نوع پیشانی و دهانی موجود است. دقت آن پایین است. در مدت ۶۵ ثانیه درجه حرارت را نشان می‌دهد.دمای مرکزی را نشان نمی‌دهد.

ترمومترهای الکترونیکی و دیجیتالی: دارای پروب های با پوشش پلاستیکی یک‌بارمصرف، دارای دقت بالا بوده و در مدت ۱۵ ثانیه درجه حرارت را نشان می‌دهد.

ترمومترهای تیمپانیک: بالای ۲ سال قابل‌استفاده است. در صورت عفونت گوش میانی دقت یافته‌ها کاهش‌یافته و باعث درد می‌شود. در مدت ۳- ۲ ثانیه درجه حرارت را نشان می‌دهد.

در صورت استفاده از این نوع دماسنج در بزرگ‌سالان بالای 3 سال لاله گوش به سمت بالا و عقب و در شیرخواران و نوزادان لاله گوش به سمت پایین و عقب کشیده می‌شود.

ترمومترهای شریان تمپورال: در بزرگ‌سالان و کودکان کاربرد دارد.

توجه :استفاده از دماسنج جیوه‌ای از سال 1998 به خاطر حفاظت محیط‌زیست و خطر مسمومیت با جیوه ممنوع شده است.

متوسط درجه حرارت طبیعی در افراد بزرگ‌سال در نقاط مختلف بدن: 

(Oral=(37

Rectum=( 37/5 ) 5/0درجه بالاتر از درجه حرارت دهانی

Axillary=(36/5) )5/0 درجه پایین‌تر از درجه حرارت دهانی

مدت‌زمان قرار دهی ترمومتر در محل برای اندازه‌گیری صحیح:

رکتال: 3-2 دقیقه      دهانی: 5 -3 دقیقه      زیر بغل: 10-5 دقیقه

منع مصرف درجه حرارت دهانی: افراد بی‌هوش -افراد دچار تشنج -نوزادان و کودکان- افرادی که جراحی دهان داشته‌اند- بیمارانی که اکسیژن  دریافت می‌کنند

منع مصرف درجه حرارت رکتال: نوزادان - افراد دچار اسهال و پارگی مقعد

  پرستار باید ایمن‌ترین و دقیق‌ترین محل اندازه‌گیری درجه حرارت بیمار یا مددجو را انتخاب کند.

درصورتی‌که  مددجو  از  مایعات  یا  غذای  گرم  یا  سرد  استفاده  کرده یا  سیگار  کشیده است،  درجه  حرارت  دهانی  پس  از  ۳۵- ۲۵ دقیقه اندازه‌گیری شود.

برای اندازه‌گیری درجه حرارت مقعدی، ترمومتر مناسب به‌اندازه ۳٫۵- ۲٫۵ سانتی‌متر با ماده لغزنده، لوبریکیت شود تا مخاط مقعد آسیب نبیند.

پرستار یا کمک پرستار علاوه بر شستن دست، باید دستکش پوشیده، خلوت بیمار را تأمین نموده، او را در وضعیت به پهلو درحالی‌که پاها به درون شکم خم‌شده است، قرار دهد.

نبض : :P) Pulse ):

جهش  خون  به‌واسطه  انقباض  عضله  قلب  به  داخل  شریان‌های  محیطی  قابل‌لمس  را  نبض  نامند  که  شاخص  وضعیت  جریان  خون است.

اصطلاحات مرتبط با نبض:

انقباض  (contraction): عبور  محرک‌های  الکتریکی  تولیدشده  توسط  گره  SA از  میان  عضله  قلب  باعث  انقباض  قلب  می‌گردد.

حجم ضربه‌ای (stroke volume: SV): مقدار خونی است که در هر انقباض وارد آئورت می‌شود که در بالغین ۷۵- ۶۵ سی‌سی می‌باشد.

تعداد نبض (pulse rate: PR): به شمارش نبض‌های احساس شده بر روی سطوح عضلانی و استخوانی در یک دقیقه گفته می‌شود.

برون ده قلبی (cardiac output: CO): به حجم خون پمپ شده توسط عضله قلب در یک دقیقه گفته می‌شود.

 (CO= SV × PR)

ضربان نوک قلب (point of maximal impulse: PMI یا Apical Pulse): محل سمع آن در فضای بین دنده‌ای ۵ یا

۶ طرف چپ خط میدکلاویکولار است.

معمولاً  نبض  رادیال  لمس  می‌شود،  اما  در  شرایط  حاد  مانند  شوک  که  این  نبض  به‌راحتی  قابل‌بررسی  نیست  از  نبض  کاروتید  یا فمورال استفاده می‌شود.

نبض براکیال بیشتر در کودکان بررسی می‌شود و سمع نبض اپیکال با گوشی در نوزادان و در مواردی که نبض رادیال غیرطبیعی یا نامنظم یا به‌سختی قابل‌لمس باشد یا بیمار از داروهای مؤثر بر ضربان قلب استفاده کند، به کار می‌رود. 

بررسی نبض:

بررسی نبض شامل اندازه‌گیری چهار مؤلفه تعداد (درصورتی‌که در بالغ بیش از ۱۵۵ بار در دقیقه باشد تاکی کاردی نامیده می‌شود و درصورتی‌که کمتر از ۶۵ بار در دقیقه باشد برادی کاردی نامیده می‌شود)، ریتم (معمولاً بین دو ضربان قلب یا نبض فاصله زمانی منظمی وجود دارد، شامل :منظم یا نامنظم)، قدرت (بستگی به قدرت عضلانی قلب و دیواره عروق، حجم خون در گردش و وضعیت بیمار دارد. شامل: قوی، ضعیف، باریک، جهنده) و کیفیت نبض است.

در صورت سمع PMI توجه به صداهای S1 (صدای کم فرکانس lub) و S2 (صدای پرفرکانس dub) لازم است.

محل‌های قابل‌بررسی نبض و خصوصیات آن‌ها:

 
کودکان، دسترسی راحت نبض گیجگاهی (Temporal): بر روی استخوان گیجگاهی

 
دسترسی راحت در شوک یا MI نبض کاروتید (carotid): در طول عضله استرنوکلیدوماستویید

سمع نبض اپیکال نبض اپیکال(apical): فضای بین دنده‌ای ۵ یا ۶ طرف چپ خط میدکلاویکولار

بررسی گردش خون پایین بازو نبض براکیال (brachial): بین عضله دوسر و عضله سه سر در محل چین قدامی آرنج

 
محل معمول بررسی نبض محیطی نبض رادیال (radial): بر روی مچ دست در طول شست  محل بررسی وضعیت گردش خون دست و انجام آزمون آلن

نبض اولنار (ulnar): ناحیه اولنار بر روی مچ دست 

بررسی نبض در زمان شوک یا ایست قلبی، بررسی گردش خون پاها

نبض فمورال (femoral): زیر لیگامان اینگوئینال 

بررسی گردش خون ناحیه تحتانی پا نبض پوپلیته آل (popliteal): پشت زانو 

بررسی گردش خون کف پا پشت قوزک خلفی (posterior tibial): ناحیه داخلی قوزک پا 

بررسی گردش خون کف پا نبض دورسال پدیس (dorsal pedis): بر روی پا

عوامل مؤثر بر تعداد نبض:

تنفس:RR)Respiration ) 

حیات انسان به توانایی اکسیژن‌رسانی به سلول‌ها و دفع CO2 از آن‌ها بستگی دارد. تنفس مکانیسمی است که بدن برای تبادل گازها بین اتمسفر ، خون و سلول‌ها به کار می‌برد. مرکز تنفس در مدولای مغز قرار دارد که کنترل غیرارادی تنفس را بر عهده دارد.

تنفس شامل ۴ مرحله می‌باشد:

تهویه (ventilation): حرکت مکانیکی گازها به داخل و خارج مجاری هوایی (از بینی و دهان تا آلوئول ها)

انتشار (diffusion): جابجایی O2 و CO2 بین آلوئول ها و گلبول‌های قرمز

خون‌رسانی (perfusion): توزیع گلبول‌های قرمز به داخل و خارج مویرگ‌های ریوی

انتقال (transport): انتقال O2 از هموگلوبین به داخل سلول‌ها جهت مصرف

نکات مهم در رابطه با کنترل تنفس:

 تهویه ازنظر تعداد، عمق و ریتم تنفس بررسی می‌گردد.

انتشار و خون‌رسانی از طریق اندازه‌گیری میزان اشباع اکسیژن بررسی می‌گردد.

انتقال  از  طریق  کنترل  گازهای  خون  و  بررسی  سطح  هوشیاری  بیمار  ارزیابی  می‌گردد.  مقادیر  طبیعی  گازهای  خون  شریانی  یا  به‌اختصار  ABG شامل:

    PH: 7.35- 7.45 / PaO2: 80- 100 / PaCO2: 35- 45 / SaO2: 95- 10

تغییرات الگوی تنفس

برادی پنه: تنفس منظم اما آهسته (کمتر از ۱۲ بار در دقیقه)

تاکی پنه: تنفس منظم اما سریع (بیشتر از ۲۵ بار در دقیقه) 

 هایپرپنه   hyperpnea : تنفس مشکل با صرف انرژی، افزایش تعداد و عمق تنفس ،معمولاً در هنگام ورزش

apnea اپنه :توقف چندثانیه‌ای تنفس 

هایپرونتیلاسیون  hyperventilation :افزایش تعداد و عمق تنفس، ممکن است منجر به هیپوکربیا شود 

هیپوونتیلاسیون  hypoventilation :کاهش تعداد و عمق تنفس  تعداد  و  عمق  تنفس  نامنظم،  دوره‌های  مکرر  آپنه  وهایپرونتیلاسیون  (شروع  با  تنفس آهسته و سطحی، سپس افزایش تدریجی عمق و تعداد تنفس و در ادامه تنفس آهسته و سطحی شده و آپنه ایجاد می‌شود)

شاین استوک cheyne- stokes: تعداد  و  عمق  تنفس  نامنظم،  دوره‌های  مکرر  آپنه  وهایپرونتیلاسیون  (شروع  با  تنفس آهسته و سطحی، سپس افزایش تدریجی عمق و تعداد تنفس و در ادامه تنفس آهسته و سطحی شده و آپنه ایجاد می‌شود)

کاسمال   kussmaul :تنفس‌های عمیق و نامنظم 

biot بیوت :دو تا سه تنفس غیرطبیعی و سطحی به دنبال دوره‌های نامنظم آپنه

فشارخون (Blood Pressure: BP) :

فشارخون سیستمیک شاخص خوبی جهت بررسی سلامت قلب و عروق است. با انقباض  قلب، خون با فشار به آئورت وارد می‌شود.

حداکثر فشار هنگام خروج  خون را فشارخون سیستولیک می‌نامند .وقتی قلب از حالت انقباض خارج می‌شود، خون باقیمانده در شریان‌ها حداقل فشار را ایجاد می‌کند که فشار دیاستولیک نام دارد

 فشارخون  تحت  تأثیر  حجم  خون،  ویسکوزیته  خون،  الاستیسیته  عروق  ،مقاومت محیطی، وضعیت ماهیچه قلب، ژنتیک، رژیم غذایی، وزن ،فعالیت و وضعیت عاطفی فرد می‌باشد.

شاخص  بهتر  برای  تعیین  خطر  بیماری‌های  قلبی  عروقی  فشار  نبض  pulse  pressure است  که  تفاوت  فشار  سیستولیک  و دیاستولیک می باشد و میزان طبیعی آن 50 – mmHg 30 است. درصورتی‌که بیش از ۶۰ mmHg باشد همراه با عوارض و مرگ‌ومیر قلبی عروقی  بیشتری بدون توجه به میزان فشارخون سیستولیک و دیاستولیک است.

طبقه‌بندی فشارخون از ۱۸ سالگی به بالا

اصطلاحات مرتبط با فشارخون:

– هیپرتانسیون: میانگین دو یا چند فشار دیاستولیک اندازه‌گیری شده در حداقل دو ملاقات پی‌درپی ،۹۰ mmHg یا بیشتر است و  یا  میانگین  دو  یا  چند  فشار  سیستولیک  اندازه‌گیری  شده  در  حداقل  دو  ملاقات  پی‌درپی  ،۱۴۰ mmHg یا  بیشتر  است.

 علت: ژنتیک، چاقی ،سیگار، مصرف الکل، افزایش چربی خون (کلسترول و تری گلیسیرید)، تنش، رژیم غذایی و...

علائم: ابتدا بدون علامت است ولی ممکن است همراه با سردرد ، خونریزی از بینی، سنگینی سر، برافروختگی و... باشد.

– هیپوتانسیون:  میزان  فشارخون  سیستولیک  ۹۰  mmHg یا  کمتر  می‌باشد.  علت:  داروهایی  مانند  وازودیلاتورها،  از  دست  دادن حجم (خونریزی ،اسهال، استفراغ)، مشکلات قلبی (اختلال در عملکرد بطن چپ) و... علائم: رنگ‌پریدگی، پوست لکه لکه، سرد و مرطوب، گیجی، درد قفسه سینه، افزایش ضربان قلب، کاهش ادرار و...

هیپوتانسیون ارتوستاتیک یا وضعیتی: به حالتی گفته می‌شود که فشارخون مددجو با تغییر وضعیت از نشسته به ایستاده کاهش پیدا کند  و  علائم  آن  سرگیجه،  احساس  سبکی  در  سر  و  حتی  غش  (سنکوپ)  می‌باشد.  در  افرادی  که  مستعد  postural  hypotensionمی‌باشند مانند سالمندان، بیماران دیابتی، بیماری که داروهای ضد هیپرتانسیون دریافت می‌کند،  فشارخون بیمار در حالت ایستاده نیز باید اندازه‌گیری شود .ابتدا بیمار ۵ دقیقه دراز کشیده، پس از توضیح و گرفتن رضایت ، فشارخون گرفته می‌شود. سپس درحالی‌که کاف فشارخون در محل می‌باشد، بیمار در حالت ایستاده قرار می‌گیرد  (حمایت از بیمار برای پیشگیری از افتادن احتمالی لازم است)، ۱ دقیقه بعد در همان وضعیت ایستاده، فشارخون اندازه‌گیری می‌شود. درصورتی‌که افت فشارخون به میزان 30- mmHg -20 در سیستول و 10 mmHg در دیاستول و افزایش نبض به میزان ۳۵ ضربه در دقیقه باشد، ارتوستاتیک هیپوتانسیون وجود دارد که به آن مثبت اطلاق می‌گردد.

نکات مهم در کنترل فشارخون:

کاف فشارسنج دارای ۲ قسمت پارچه‌ای و پلاستیکی است. کاف باید متناسب با دست یا پای مددجو انتخاب و ۲۵ درصد بیشتر از قطر محل اندازه‌گیری باشد و عرض bladder کاف فشارسنج باید ۴۵ درصد دور بازو باشد.

طبق  توصیه  انجمن  قلب  آمریکا  ۲ شماره  برای  فشارخون  همراه  با  محل  اندازه‌گیری  آن  باید  ثبت  گردد،  مانند RA 130/ 70 (بازوی راست)

در زمان کنترل فشارخون، انداختن پا بر روی پا، صحبت کردن و انجام فعالیت ذهنی امکان افزایش فشارخون را ایجاد می‌کند.

به‌طور طبیعی بین دو دست 10-mmHg5   تفاوت فشارخون وجود دارد. بنابراین در بررسی اولیه فشارخون، باید فشارخون هر دو دست کنترل و در اندازه‌گیری‌های بعدی از دست دارای فشارخون بیشتر استفاده شود. تفاوت بیش از ۱۰ mmHg نشانه وجود مشکلات عروقی است که باید گزارش شود.

بسیاری از تصمیم‌گیری‌های پزشکی و تدابیر پرستاری با توجه به مقادیر فشارخون انجام می‌گردد، لذا کنترل دقیق آن اهمیت دارد.

اگر پرستار از  دقت فشارخون گرفته‌شده اطمینان ندارد، باید از همکار خود کمک بگیرد.

۳۵ دقیقه قبل از کنترل فشارخون، مددجو به عدم مصرف قهوه ، نکشیدن سیگار و عدم انجام ورزش تشویق شود.

اندازه‌گیری فشارخون از دستی که کتتر مرکزی دارد، گرافت یا فیستول AV دارد، دستی که mastectomy در آن سمت می‌باشد، انجام نشود.

درصورتی‌که در زمان کنترل فشارخون، نبض سمع نشد، از پروب داپلر استفاده می‌شود. در این حالت فقط فشارخون سیستول قابل‌اندازه‌گیری است. همچنین می‌توان با لمس نبض، فشارخون را کنترل کرد که در این حالت نیز فقط فشارخون سیستول قابل‌اندازه‌گیری می‌باشد.

درصورتی‌که امکان اندازه‌گیری فشارخون فقط از پای بیمار وجود داشته باشد، کاف مناسب دور ران بسته می‌شود و از آرتری پوپلیته آل استفاده می‌شود. در این حالت فشار سیستول ۲۵ -۱۵ درصد بیشتر از سیستول کنترل‌شده از بازو می‌باشد. اگر کمتر از 15 درصد بیشتر باشد، بیماری سرخرگ‌های محیطی وجود دارد.

درصورتی‌که به دلیل فشارخون بالا دارو تجویزشده است ،حداکثر یک ساعت بعد مجدداً فشارخون اندازه‌گیری و پایش شود.

بین   هر بار اندازه‌گیری فشارخون حداقل باید یک دقیقه تأمل شود تا  venous  congestion رخ  ندهد  و  فشارخون  به‌طور کاذب بیشتر نشان داده نشود.

خطاهای رایج در کنترل فشارخون

میزان اشباع اکسیژن شریانی (O2 saturation) :

میزان اشباع اکسیژن شریانی با دو روش تهاجمی و غیرتهاجمی اندازه‌گیری می‌شود. درروش تهاجمی با اخذ نمونه شریانی هپارینه و دستگاه ABG  کنترل SaO2  و  درروش  غیرتهاجمی  توسط  دستگاه  پالس  اکسیمتری SpO2 انجام  می‌شود.  به‌وسیله  دستگاه پالس اکسیمتر علاوه بر SpO2، تعداد نبض نیز نشان داده می‌شود. . .

اکسیژن به دو روش در خون حمل می‌شود:

1 )به شکل محلول در پلاسما :تنها 3 %اکسیژن دریافتی از ریه‌ها به این روش منتقل می‌شود.

2 )به شکل ترکیب با هموگلوبین :97 %اکسیژن دریافتی از ریه‌ها به این روش منتقل می‌شود.

نور مادون‌قرمز توسط اکسی هموگلوبین جذب می‌شود. 

-میزان SPO2  درواقع درصدی از هموگلوبین کل است که با اکسیژن اشباع‌شده است

. تفسیر عددی پالس اکسی متری

•Sao2 نرمال بین95 تا99%است   .

•اعداد91تا94 %هیپوکسی خفیف.

•اعداد86تا90%هیپوکسی متوسط 

•اعداد85یاکمترهیپوکسی شدید

• اگر SpO2 کمتر از 90% شود PaO2 به کمتر از 60mmHg تغییر پیداکرده و در این شرایط بیمار به اکسیژن‌تراپی نیاز دارد

توجه:

وقتی SpO2 برابر 90 %باشد ، تحت شرایط طبیعی ( درجه حرارت ، pH  ،PaCO2   )میزان PaO2 در حدود 60mmHg  خواهد بود

عوامل متعدد از قبیل رنگ ناخن، غلظت خون، میزان فشارخون و... می‌تواند بر آنالیز SpO2 تأثیر بگذارد.

میزان طبیعی %۱۰۰ – SpO2: 95 می‌باشد درصورتی‌که کمتر از ۹۵٪ باشد قابل‌توجه و درصورتی‌که کمتر از ۸۵٪ باشد، نیاز به انجام اقدامات ضروری دارد

باید مراقب بود که منابع نوری قوی مانند نور خورشید و Heat Lamp روی گیرنده‌های نوری دستگاه پالس اکسیمتری تأثیر نگذارد  (پوشانده شوند   . )

•عواملی که منجر به احتقان وریدی و یا نبض‌دار شدن ورید می‌شوند SpO2 به‌طور غلط کم نشان داده می‌شود  .در چنین مواردی باید سنسور را بسیار نرم  و با فشار کم به دور انگشت فیکس کرد   .

•بر روی دستگاه اتوکلاو قرار نگیرد و آن را با اکسید اتیلن استریل نکنید

درد:

درد (به‌عنوان علامت حیاتی پنجم) پدیده‌ای بی‌اهمیت نیست بلکه یک مسئله و مشکل بهداشتی به شمار می‌آید. به‌منظور تأمین بهترین مراقبت از بیمار، پرستار باید درد را بررسی نموده و بااطلاع از پاتوفیزیولوژی درد و شناخت روش‌های درمان آن، با توجه به فرایند پرستاری درد را مدیریت و کنترل نماید. بر اساس  استانداردهای  پرستاری،  راحتی  و  تسکین  درد  بیماران  از اولویت‌های پرستاری می‌باشد.  پرستار  متعهد  باور  دارد  هر  فردی حق آزادی و رهایی از درد را دارد و در خدمات بالینی‌اش برای کمک به بیمار هر کار ممکن را انجام خواهد داد. امروزه به‌منظور ایفاء مسئولیت پرستاری در کنترل درد، درد به‌عنوان علامت حیاتی پنجم در نظر گرفته می‌شود و در کنار علائم حیاتی دیگر با استفاده از مقیاس‌های مختلف، بررسی می گرد

زمان بررسی درد:

• به‌عنوان علامت حیاتی پنجم با سایر علائم حیاتی
• کنترل منظم و روتین
• در صورت گزارش درد جدید
• در فواصل منظم پس از مداخله فارماکولوژیک یا غیرفارماکولوژیک

روش کنترل و بررسی درد:

خطر وجود درد را در بیمار بررسی نمایید. (افرادی که تحت پروسیجرهای تهاجمی قرار می‌گیرند، بیماران مضطرب، بیمارانی که قادر به برقراری ارتباط نمی‌باشند)

از بیمار بپرسید که آیا درد دارد؟ گاهی بیمار نمی‌تواند شدت درد را بیان کند.

از بیمار بپرسید آیا درد “زیاد، کم یا متوسط ”است؟ بسیاری از سالمندان مقیاس طبقه‌بندی درد مانند “درد شدید، درد متوسط، درد خفیف و عدم وجود درد ”را بیش از مقیاس عددی می‌فهمند.

– محل درد بیمار را معاینه کنید. تغییر رنگ، تورم و وجود درناژ را مشاهده نمایید. تغییر درجه حرارت، ناحیه دارای تغییر حس ، ناحیه  دردناک،  نواحی  دارای  درد  کم  را  لمس  کنید.  درصورتی‌که  امکان‌پذیر  باشد  محدوده  حرکتی  مفاصل  درگیر  را  بررسی نمایید. برای  مشخص  شدن  ابنرمالیتی  ها  (به‌طور  مثال وجود  توده  )  و  تخمین  علت  درد  از  فن‌های  دق  و  سمع  استفاده کنید.

– علائم و نشانه‌های فیزیکی، رفتاری و عاطفی درد را بررسی کنید.

با به‌کارگیری PQRSTU خصوصیات درد را بررسی کنید:

 Proactive/ Palliative factors: چه عواملی درد شمار را تشدید کرده و چه عواملی درد شمارا تسکین می‌دهد؟

 Quality: درد شبیه چیست؟

Region/ Radiation: محل درد کجاست؟ درد به کجا منتشر می‌شود؟

Severity: استفاده از مقیاس شدت درد متناسب با سن بیمار ،سطح تکامل و درک او. از بیمار درخواست کنید شدت درد خود را از بین ۱۵- ۱ مشخص کند.

Timing: آیا درد پایدار، متناوب، مداوم، یا ترکیبی از آن‌ها است؟ بپرسید آیا در زمان‌های خاصی، یا با فعالیت‌های خاصی درد

افزایش می‌یابد؟

درد چه تأثیری بر فعالیت‌های روزانه زندگی ADLs، ارتباطات وزندگی شما you: U دارد؟

ابزار بررسی درد:

سن زیر 4 سال: استفاده از روش‌های مشاهده‌ای مثل FLACC

سن 4 تا 12 سال: استفاده از روش‌های پرسش از خود بیمارfaces Wong-Baker

سن بالاتر از 12 سال: استفاده از روش‌های NRS-VAS

ابزارهای ارزیابی شدت درد:

- FLACC(Face-Leg-Activity-Cry-Consolability)

در این روش واکنش‌های رفتاری ناشی از درد مدنظر است و با توجه این واکنش‌ها به‌شدت درد بیمار امتیاز می‌دهند

Wong-Bakerfaces

ین روش شامل یک کارت با  شش  صورتک میباشد که با مقیاس عددی مشخص‌شده‌اند.(از خنده تا گریه)بیمار که معمولاً اطفال 4 تا 12 ساله است از بین صورتک‌ها یکی را که شدت دردش را نشان می‌دهد انتخاب می‌کند سپس میزان درد توسط تکنسین مشخص می‌شود.

Numeric rating scale

 در این روش بیمار بین صفر تا 10 به میزان درد خود امتیاز می‌دهد.

Visual analogue scale

همان خط کش درد است.که شامل خطی افقی است که از صفر تا 10 مندرج شده و صفر نشانه‌ی بی‌دردی مطلق و 10 نشانه‌ی درد غیرقابل‌تحمل است. بیمار از بین گزینه‌ها موردی را که مطابقت بیشتری با میزان دردش دارد انتخاب می‌کند.

احیاء قلبی ریوی | مجتمع آموزشی پژوهشی درمانی خیّرین سلامت