وقایعی که هرگز نباید در مجتمع خیرین سلامت اتفاق بیفتند

کد1. انجام عمل جراحی به صورت اشتباه روی عضو سالم    

کد 2. انجام عمل جراحی به صورت  اشتباه روی بیمار دیگر

کد 3. انجام عمل جراحی با روش اشتباه بر روی بیمار ( مثال: در بیماری که مبتلا به توده های متعدد بافتی در یک عضو از بدن است و می باید یکی از توده های بافتی را که اثر فشاری ایجاد کرده است برداشته شود و به اشتباه توده دیگری مورد عمل جراحی قرار می گیرد...)

کد4 . جا گذاشتن هر گونه device   اعم از گاز و قیچی و پنس... در بدن   

 کد 5. مرگ در حین عمل جراحی یا بلافاصله بعد از عمل در بیمار دارای وضعیت سلامت طبیعی( کلاس یک طبقه بندی ASA انجمن بیهوشی آمریکا ( 

 کد6 .تلقیح مصنوعی با دهنده ( DONOR ) اشتباه درزوجین نابارور 

  کد7. مرگ یا ناتواتی جدی بیمار به دنبال هر گونه استفاده از دارو و تجهیزات آلوده میکروبی  

 کد 8.  مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال استفاده از دستگاه های آلوده (مثال: وصل دستگاه دیالیز HBS Ag  آنتی ژن مثبت به  بیمار HBS Ag  آنتی ژن منفی

 کد 9.  مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه آمبولی عروقی

 کد 10. ترخیص و تحویل نوزاد به شخص و یا اشخاص غیر از ولی قانونی  

 کد11 .  فرار یا مفقود شدن بیمار در زمان بستری که بیش از 4 ساعت طول بکشد در بیماران بستری که نیازمند مراقبت امن و سطح بالای نظارت می باشد( مثال: دمانس، سایکوز و سایر اختلالات سایکولوژیک و خطر خودکشی....) 

کد12. خودکشی یا اقدام به خودکشی در مرکز درمانی  

کد 13. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به دنبال هر گونه اشتباه در تزریق نوع دارو،  دوزدارو ، زمان تزریق دارو،.....  

کد14. مرگ یا ناتوانی جدی مرتبط با واکنش همولیتیک به علت تزریق گروه خون اشتباه در فرآورده های خونی 

کد 15.  کلیه موارد مرگ یا عارضه مادر ناشی از سزارین یا زایمان طبیعی   

کد 16. مرگ یا ناتوانی جدی به دنبال هیپوگلیسمی در مرکز درمانی  

کد 17. زخم بستر درجه 3 یا 4 بعد از پذیرش بیمار  

کد 18.  کرنیکتروس نوزاد ناشی از تعلل در درمان  

کد19. مرگ یا ناتوانی جدی بیمار به علت هر گونه دستکاری غیر اصولی ستون فقرات ( مثال: به دنبال فیزیوتراپی ..) 

کد20. مرگ یا ناتوانی جدی در اعضای تیم احیاء متعاقب هر گونه شوک الکتریکی به دنبال احیا بیمار که می تواند ناشی از اشکالات فنی تجهیزات باشد.

کد21. حوادث مرتبط با استفاده اشتباه گازهای مختلف به بیمار ( اکسیژن با گاز های دیگر... )  

کد 22.سوختگی های به دنبال اقدامات درمانی مانند الکترود های اطاق عمل (مانند: سوختگی های بدن به دنبال جراحی قلب)  

کد23 .موارد مرتبط با محافظ و نگهدانده های اطراف تخت (مثال:گیر کردن اندام بیمار در محافظ، خرابی محافظ،..) 

کد24 .سقوط بیمار که منجر به فوت بیمار یا عارضه منجر به مداخله درمانی و طولانی شدن زمان بستری گردد( مثال:  سقوط در حین جابجایی بیمار در حین انتقال به بخش تصویر برداری، ، سقوط از پله ، ...) 

کد25 .موارد مرتبط با عدم رعایت و عدول از چارچوب اخلاق پزشکی 

کد 26. هرگونه آسیب فیزیکی ( ضرب و شتم و ...) وارده به بیمار  

کد27. ربودن بیمار  

کد28 .اصرار به تزریق داروی خاص خطر آفرین یا قطع تعمدی اقدامات درمانی توسط کادر درمان

 کد 29.  کلیه موارد مرگ یا عارضه نوزاد ناشی از سزارین یا زایمان طبیعی   

دفتر بهبود کیفیت و ایمنی بیمار مجتمع خیرین سلامت استان قم

خطاهای 29 گانه

همچنان بخوانید

ارزیابی پیشگیرانه خطاهای پزشکی | مجتمع آموزشی پژوهشی درمانی خیّرین سلامت