داخل مجتمع

خارج مجتمع

احیای قلبی ریوی (پایه و پیشرفته) 2020

احیای قلبی ریوی که CPR هم نامیده می‌شود، یعنی مجموعه‌ای از اقدامات که توسط افراد آگاه و حاضر درصحنه برای بازگرداندن اعمال دو عضو حیاتی قلب و ریه و رساندن خون و اکسیژن به مغز برای جلوگیری از آسیب مغزی، انجام می‌شود.

امروزه احیای قلبی ریوی را به دو صورت اقدامات پایه‌ای حمایت از حیات BLS و اقدامات پیشرفته حمایت از حیاتALS انجام می‌دهند

شایع‌ترین علل ایست قلبی و ریوی :

1- حمله ایست قلبی

2- تصادفات

3- خفگی در آب، با گاز در اثر آتش‌سوزی، مصدومیت شیمیایی

4- برق‌گرفتگی

5- سوختگی

6 - مسمومیت با دارو

7- خودکشی

علائم ایست قلبی و ریوی:

از بین رفتن هوشیاری: 16-12 ثانیه پس از ایست قلبی و به‌طور ناگهانی ایجاد می‌شود.

بی نبضی و قطع تنفس: 30-5 ثانیه پس از ایست قلبی ایجاد می‌شود. مهم‌ترین و قابل‌اعتمادترین علامت عدم وجود نبض کاروتید است.

میدریاز مردمک‌ها: که حدود 90 ثانیه پس از وقفه قلبی و به علت تحریک سمپاتیک ایجاد می‌شود.

رنگ پوست: معمولاً رنگ‌پریده و سیانوتیک می‌باشد.

در صورت بستری بودن :VF یا آسیستول در ECG و کاردیاک مانیتورینگ.

زمانی که فعالیت عضله قلب متوقف می‌شود، خون‌رسانی به قسمت‌های مختلف بدن ازجمله مغز متوقف می‌شود. درصورتی‌که 6-4 دقیقه از زمان ایست قلبی گذشته باشد و اقدامی در جهت احیای بیمار انجام نشود احتمال آسیب به مغز وجود خواهد داشت. اگر 10-7 دقیقه از زمان ایست قلبی گذشته باشد و بعدازآن CPR آغاز شود، مغز از بین رفته و حتی در صورت موفقیت احیاء بیمار حالت مرگ مغزی خواهد داشت. پس یکی از مهم‌ترین نکات شروع بلافاصله CPR به‌محض تشخیص ایست قلبی است. زمان بسیار حیاتی است. حتی یک دقیقه تأخیر در شروع CPR احتمال موفقیت آن را کاهش می‌دهد.

مرگ بالینی:

فاصله زمانی بین شروع ایست قلبی–ریوی (زمان صفر)که فرد فاقد نبض و تنفس است ونشانه های بالینی حیات وجود ندارد تا ایجاد تغییرات دائمی و غیرقابل ‌برگشت در سلول‌های مغزی اطلاق می‌شود. بعد از مرگ بالینی بلافاصله باید CPR را شروع نمود تا ضایعات قابل‌برگشت در سلول‌های مغزی به مرحله برگشت‌ناپذیری یا دائمی (مرگ فیزیولوژیک) نرسد.

مرگ فیزیولوژیک:

در صورت تأخیر در شروع CPR و کمبود اکسیژن و گردش خون بیشتر از 6-4 دقیقه آسیب‌های جبران‌ناپذیری در مغز ایجاد و منجر به مرگ فیزیولوژیک می‌گردد به‌عبارت‌دیگر ایست قلبی – ریوی که همراه با آسیب‌های جبران‌ناپذیر در مغز است.

علائم ویژه مرگ بالینی و فیزیولوژیک :

-1 حرارت بدن :در مرگ حقیقی، حرارت بدن برابر با دمای محیط و سرد است ولی در مرگ بالینی حرارت بدن تابع محیط نبوده و گرم است

-2 قوام عضلات :در مرگ حقیقی، عضلات سفت شده ولی در مرگ بالینی عضلات قوام طبیعی دارند.

-3 رفلکس مردمک :در مرگ حقیقی، مردمک‌ها گشاد و در مقابل نور واکنشی نشان نمی‌دهند ولی در مرگ بالینی مردمک‌ها در مقابل نور تنگ می‌شود.

هدف اولیه احیاء قلبی - ریوی - مغزی: حفظ یک مغز سالم و یک بیمار دارای عملکرد است.

زنجیره حیات:

از شش حلقه تشکیل‌شده است اولین حلقه در زنجیره حیات داخل بیمارستانی پیشگیری است.

در سال 2020 به مراقبت‌های بعد از انجام احیا و مراحل ریکاوری نیز توجه خاص داشته و آن را ازجمله عوامل مؤثر در بهبود و برگشت بیمار در نظر گرفته است .

اقدامات پایه احیاء BLS (Basic life support)

تشخیص فوری ایست ناگهانی قلب

اطلاع‌رسانی سریع به سیستم اورژانس

شروع سریع اقدامات BLS

انجام سریع عمل شوک با یک دستگاه الکتروشوک ( ترجیحاً AED )

مراحل اجرای احیاء قلبی ریوی پایه بر اساس دستورالعمل 2020به ترتیب زیر می‌باشد.

بررسی پاسخ

چک کردن نبض

شروع سریع CPR ( ماساژ قلبی و تنفس )

انجام سریع دفیبریلاسیون با یک AED

قبل از شروع اقدامات احیاء، فرد احیاگر باید محیط را ازنظر امنیت فیزیکی ( تصادفات و صدمات احتمالی ) بررسی نماید و در صورت عدم وجود خطر برای احیاگر اقدامات را انجام دهد .

ازنظر حفاظت در مورد انتقال احتمالی بیماری‌های واگیردار، فرد احیاگر باید به وسایل حفاظت فردی مانند ماسک ،شیلد و....مجهز باشد و در زمان شیوع بیماری کووید 19 با حداقل نفرات عملیات احیاء انجام شود.

معیارهای شناسایی بیمار: فرد به‌واسطه سه عملکرد زیر مورد ارزیابی قرار می‌گیرد:

بیمار غیر پاسخگو

تنفس ندارد یا تنفس مؤثر ندارد

فقدان نبض (نبض براکیال در شیرخواران و نوزادان و نبض کاروتید در کودکان و بزرگ‌سالان بررسی می‌گردد)

قدم بعدی اعلام کمک به‌وسیله اعلام کد در بیمارستان و یا استفاده از موبایل به اورژانس اطلاع داده می‌شود.و دستگاه الکتروشوک یا AED توسط فرد دوم بر بالین بیمار حاضر می‌شود

چک نبض:

احیاء گر غیر حرفه ایی نباید اقدام به چک کردن نبض کند و باید در مواجهه با یک کلاپس قلبی ناگهانی ( ایست شاهد ) و یا یک مصدوم بدون پاسخ که تنفس نرمال ندارد فرض را بر این گذاردکه ایست قلبی اتفاق افتاده است.

درهرحال کارکنان بهداشتی و درمانی نباید برای چک کردن نبض بیش 10 ثانیه از زمان را هدر دهند و در این زمان اگر نبض قابل حس کردن و ردیابی نبود ، ماساژ قلبی سریعاً شروع گردد.

استفاده از کاپنوگراف جهت بررسی مناسب بودن تهویه

استفاده از اولترا سونوگرافی جهت بررسی محل لوله تراشه (در صورت تعبیه)

استفاده از اکسیژن با Fio2 بالا (100درصد) در حداقل زمان ممکن

استفاده از ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenation) (اکسیژناسیون غشایی برون پیکری)

عدم هیپرونتیلاسیون

بررسی علت برگشت‌پذیری ( 5H_5T ) بعد از ۳سیکل از انجام احیاء (شش دقیقه)

استفاده از اپی نفرین در ریتم های non shockable(asystole_PEA) در اسرع وقت و همچنین بعد از شوک دوم در ریتم‌های (V.tach -V.fib)Shockable

ماساژ قلبی:

انجام ماساژهای قلبی مؤثر برای برقراری جریان خون در حین CPR لازم و ضروری می‌باشند.

به همین علت همه بیمارانی که در فاز ایست قلبی قرار دارند باید ماساژ قلبی دریافت کنند.

برای فراهم کردن ماساژهای قلبی مؤثر، سریع و محکم فشردن قفسه سینه لازم است push hard-push fast

نرمه کف دست بر روی وسط جناق سینه ( کمی پایین‌تر از نیمه پایینی استرنوم ) قرارگرفته و کف دست دیگر بر روی آن قرار داده می‌شود .

اشخاص غیر حرفه ایی و حرفه ایی باید ریت ماساژ قلبی -120 -100 بار در دقیقه را جهت مصدوم فراهم کنند و عمل ماساژ 5 - 6 سانتیمتر عمق داشته باشد . اجازه به برگشت وریدی ( ( Recoil بعد از هر ماساژ قلبی داده شود و ایجاد حداقل وقفه دردادن ماساژ قلبی باشد.

نکته:تعداد ماساژ بیشتر از ۴0 بار در دقیقه و همچنین با عمق بیشتر از 6 سانتی‌متر می‌تواند به بیمار آسیب برساند.

قدم بعدی در جهت دادن تنفس مصنوعی بعد از 30 بار فشردن قفسه سینه است.

اگر مصدوم تنفس نداشت یا تنفس بریده‌بریده داشت تنفس مصنوعی را شروع کنید با توجه به اینکه وضعیت قرار گرفتن سر در برخی مصدومین غیر پاسخگو باعث انسداد راه هوایی و جلوگیری از تنفس مناسب خواهد شد. لذا قبل از شروع تهویه مصنوعی، باز کردن راه هوایی از اهمیت خاصی برخوردار است.

بعد از شروع ماساژ قلبی ، در صورتیکه احیاءگر آموزش‌دیده باشد باید تنفس‌های مصنوعی را به‌صورت دهان‌به‌دهان( با توجه به شیوع بیماری کووید 19 این فرایند در حال حاضر توصیه نمی‌شود )و یا به‌وسیله بگ و ماسک جهت فراهم آوری اکسیژناسیون و ونتیلاسیون شروع نماید.

فن ساده خم کردن سر به عقب و بالا کشیدن چانه head tilt – chin liftبرای باز کردن راه هوایی به کار می‌رود.

درصورتی‌که احتمال آسیب مهره‌های گردن وجود دارد باید از مانور به جلو راندن فک تحتانی بدون خم کردن سر به عقب استفاده نمود jaw thrust

نکته: احیاگران حرفه‌ای مجاز به استفاده از فن jaw thrust نیستند.

باید از دادن تنفس‌های پرفشار و سریع اجتناب کرد زیرا ونتیلاسیون بیش‌ازحد می‌تواند منجر به کاهش برون ده قلبی و افزایش خطر آسپیراسیون محتویات معده و از طرفی افزایش فشار داخل توراکس و کاهش خون‌رسانی به مغز و قلب و بدتر شدن وضعیت نرولوژیک فرد گردد.

هر تنفس داده‌شده باید در ظرف یک ثانیه انجام شود که در صورت باز بودن صحیح راه هوایی موجب بالا آمدن قفسه سینه می‌گردد

تا زمانی که راه هوایی پیشرفته تعبیه نشده است ، احیاگران ریت ۳0 ماساژ به 2 تنفس را جهت قربانی فراهم می‌آورند . بهتر است احیاءگران از یک منبع اکسیژن ( غلظت 100% و جریان 10 الی 12 لیتر در دقیقه ) در صوت مهیا بودن ، استفاده نمایند

نکته : با توجه به شرایط موجود و شیوع بیماری کووید 19 توصیه‌شده است که به جهت جلوگیری از انتشار ترشحات دهان و حلق بیمار در صورت امکان در اولین فرصت ممکنه بیمار اینتوبه شود و همچنین از فیلترهای HME برای آمبوبگ استفاده گردد.

با توجه به شیوع بیماری کووید 19 توصیه به استفاده از محفظه‌های محافظتی و یا ویدیو لارنگوسکوپ جهت اینتوباسیون بیماران شده است.

بعد از تعبیه راه هوایی قطعی ،کفایت ونتیلاسیون مجدداً ارزیابی می‌شود که این کار با سمع صداهای ریوی و مشاهده بالا آمدن قفسه سینه صورت می‌گیرد ،علاوه بر این محل قرارگیری قطعی لوله تراشه ، باید با یک آزمون ثانویه تائید شود (برای کاهش مثبت یا منفی کاذب .)

کاپنوگرافی برای اندازه‌گیری دی‌اکسید کربن انتهای بازدم به کار می‌رود و ایدئال‌ترین روش برای تائید محل قرارگیری لوله داخل نای است وبر کاربرد آن توصیه فراوانی شده است .از طرفی می‌تواند وسیله‌ای برای اطمینان از کفایت گردش خون ریوی باشد.

بعد از اطمینان از محل صحیح قرارگیری لوله داخل نای و فیکس کردن آن هر 8-6ثانیه یک تنفس داده می‌شود (10-8تنفس در هر دقیقه )و دیگر نیازی به هماهنگی ونتیلاسیون با تهویه نمی‌باشد به این صورت که فرد مسئول ونتیلاسیون با سرعت 10-8تنفس در دقیقه فرد را ونتیله می‌کند و فرد مسئول فشردن قفسه سینه با سرعت حداقل 100بار و حداکثر 120بار در دقیقه ماساژ قلبی را ادامه می‌دهد .

اندازه و میزان فیکس کردن لوله تراشه در آقایان(22-23) ،سایز لوله تراشه در مردان بر اساس وزن و قد انتخاب می‌شود و اصولاً از سایز 7.5 یا 8 انتخاب می‌شود در صورت قد بالاتر از 8/1 متر از لوله تراشه با سایز بزرگ‌تر استفاده می‌شود.

اندازه و میزان فیکس کردن لوله تراشه در خانم‌ها (21-22) سایز لوله تراشه در زنان بر اساس وزن و قد انتخاب می‌شود و اصولاً از سایز 7 یا 6 انتخاب می‌شود در صورت قد بالاتر از 8/1 متر از لوله تراشه با سایز بزرگ‌تر استفاده می‌شود.

مدیریت درمان ایست قلبی

چهار اریتمی می‌توانند باعث ارست قلبی شوند که عبارت‌اند از:

فیبربلاسیون بطنیVentricular fibrillation (VF)

تاکیکاردی بطنی بدون نبضRapid ventricular tachycardia (VT)

فعالیت الکتریکی بدون نبضPulseless electrical activity (PEA)

آسیستولAsystole

که از آریتمی های فوق فیبربلاسیون بطنی و تاکیکاردی بطنی بدون نبض ( )VF/VTجزء ریتم‌های قابل شوک دادن وآسیستول و فعالیت الکتریکی بدون نبض Asystole/ PEAجزء ریتم‌های غیرقابل شوک دادن می‌باشد

الگوریتم احیای قلبی و ریوی پیشرفته در ارست قلبی ناشی از آریتمی های قابل شوک دادن

فیبربلاسیون بطنی، تاکیکاردی بطنی بدون نبض (VF/VT)

فراخوانی گروه احیاء – آغاز چرخه احیا با 30 ماساژ قلبی و2 تنفس با استفاده از آمبوبگ فیلتر دار و چسباندن محکم (بدون نشتی)آن روی صورت

برقراری اکسیژن برای بیمار - اتصال الکترودهای مانیتورینگ و یا پدل دفیبریلاتور

بررسی ریتم بیمار: آیا ریتم بیمار قابل شوک دادن است ؟ بله

فیبربلاسیون بطنی، تاکیکاردی بطنی بدون نبض و VF/VT

دادن شوک با دستگاه بی فازیک 200ژول و سپس ادامه CPR به مدت دو دقیقه ( انجام 5سیکل 30 : 2 )و تزریق اپینفرین و در صورت نیاز هر 3 دقیقه تکرار شود و ارزیابی ریتم بیمار بعدازآن ( 10 ثانیه)

در صورت مشاهده مجدد آریتمی قابل شوک مجدداً در نوبت دوم شوک با دستگاه بی فازیک 200ژول و سپس ادامه CPR به مدت دو دقیقه ( انجام 5 سیکل 30 : 2 ) و تزریق 300 mgآمیودارون به‌صورت IV/IOو سپس mg 150دیگر،در صورت فقدان این دارو لیدوکایین mg/kg/1-1 5 به‌صورت IV/IO به‌عنوان دوز اولیه و سپس mg/kg 75/0-5/0 تا سقف دوز mg/kg 3داده می‌شود و سپس 2CPRدقیقه (انجام 5سیکل ) 30 : 2

ارزیابی ریتم بیمار بعد از اقدامات بالا به مدت ( 10 ثانیه)

ارجحیت مسیرIV بر مسیر IO

2020 (جدید :)برای مراقبت‌کنندگان منطقی است که در زمان ایست قلبی برای تجویز دارو ابتدا سعی کنند مسیر IV را تعبیه نمایند.

اگر تلاش‌ها برای مسیر IV ناموفق یا عملی نباشد، مسیر IO ممکن است در نظر گرفته شود.

درمان علل برگشت‌پذیر ارست قلبی باید مدنظر باشد.

پنج T و پنج H

Hypoxia Toxin

Hypovolemia Tamponade (cardiac)

Hydrogen ion (acidosis) Tension pneumothorax

Hypo-/hyperkalemia Thrombosis, pulmonary

Hypothermia Thrombosis, coronary

الگوریتم احیای قلبی و ریوی پیشرفته در ارست قلبی ناشی از آریتمی های غیرقابل شوک دادن دربیمار جزء ریتم غیرقابل شوک دادن بود(آسیستول وPEA )

بررسی بیمار ازنظر عدم تنفس یا تنفس غیرطبیعی و بررسی هم‌زمان نبض به مدت10 ثانیه در صورت عدم وجود نبض و تنفس

فراخوانی گروه احیاء – آغاز چرخه احیا با 30 ماساژ قلبی و2 تنفس با استفاده از آمبوبک فیلتر دار و چسباندن محکم (بدون نشتی)آن روی صورت

برقراری اکسیژن برای بیمار - اتصال الکترودهای مانیتورینگ و یا پدل دفیبریلاتور

بررسی ریتم بیمار: آیا ریتم بیمار قابل شوک دادن است ؟خیر

ریتم غیرقابل شوک دادن بود - آسیستول وPEA

CPRرا با شروع ماساژ قلبی انجام دهید. یا برای کنترل مجدد نبض اقدام نکنید.

2020 (بدون تغییر /تائید مجدد :)با توجه به زمان‌بندی، برای ایست قلبی با ریتم غیرقابل شوک، تجویز اپی نفرین در اسرع وقت منطقی است.

تا زمانی که بیمار حرکت نماید و یا افراد گروه CPR پیشرفته برسند، عملیات را به ترتیب فوق ادامه بدهید.

درمان با شوک الکتریکی

درمان با شوک الکتریکی به معنای انتقال جریان الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است . میزان این جریان ( تحریک ) به‌اندازه‌ای است که می‌تواند در خلال عبور جریان، قلب را دپولاریزه و با خاموش کردن کانون‌های نابجا متعاقباً امکان فرماندهی مجدد برای پیس میکر اصلی قلب یعنی گره سینوسی دهلیزی SAفراهم گردد.از سال‌های گذشته ،استفاده از جریان مستقیم الکتریکی یا D.Cشوک Diret Currentبه‌عنوان درمان انتخابی و اورژانس برای دیس ریتمی‌های قلبی مطرح می‌باشد. هدف از جریان مستقیم الکتریکی انتقال تحریک الکتریکی از طریق قفسه سینه به قلب است. میزان این تحریک به‌اندازه‌ای است که می‌تواند در خلال عبور جریان ، قلب را در حالت دپولاریزه نگه دارد.

متعاقب دپولاریزاسیون سلول‌های قلبی توسط تخلیه جریان الکتریکی ، کلیه سلول‌های قلبی به حالت رپولاریزه درخواهد آمد. با خاموش شدن تمامی کانون‌های تحریکی ، امکان فرماندهی مجدد پیس میکر اصلی قلب افزایش می‌یابد.

به‌طورکلی جهت درمان دیس ریتمی‌های قلبی از دو نوع شوک الکتریکی استفاده می‌شود:

-1شوک هماهنگ (کاردیوورژن ) cardioversion

-2شوک غیر هماهنگ (دفیبریلاسیون ) Defibrilation

Cardioversion ) کاردیوورژن)

کاردیوورژن عبارت است از: استفاده از نیروی الکتریکی جهت ختم تاکی دیس ریتمی‌هایی که دارای کمپلکس‌های QRS می‌باشند ( فیبریلاسیون دهلیزی ، تاکیکاردی بطنی ، فلوتر دهلیزی و...)

در کاردیوورژن بعد از روشن کردن دکمه ، synchمیزان انرژی لازم انتخاب سپس دستگاه شارژ می‌شود. هنگام تخلیه انرژی روی قفسه سینه ،بعد از فشردن دکمه‌های روی پدال جهت تخلیه انرژی ، چند ثانیه بایستی صبر نمود تا تخلیه شوک انجام شود (برعکس دفیبریلاسیون که تخلیه انرژی بلافاصله انجام می‌شود).

Defibrillation )دفیبریلاسیون)

دفیبریلاسیون ، شوک غیر هماهنگ Asynchronousمی‌باشد که در موقعیت‌های اضطراری بکار می‌رود . در دفیبریلاسیون دکمه synchدستگاه باید خاموش باشد. دفیبریلاسیون ، کلیه سلول‌های میوکارد را کاملاً به‌طور هم‌زمان دپلاریزه نموده و گره سینوسی را قادر می‌سازد که مجدداً نقش خود را به‌عنوان پیس میکر قلب ایفا نماید .

مهم‌ترین جز در زنجیره بقاء استفاده هر چه سریع‌تر از دفیبریلاتور می‌باشد.با این توضیح که هر یک دقیقه تأخیر در اجرای آن احتمال برگشت VFرا %7-10کاهش می‌دهد.. به این خاطر بهتر است دستگاه دفیبریلاتوربر بالین بیماران بدحال ،که احتمال ایست قلبی آن‌ها وجود دارد آماده باشد.

باید دانست که زمان تخلیه اولین شوک الکتریکی در تعیین برآیند درمانی مورد انتظار بسیار مؤثر است. لذا با توجه به نقش حیاتی زمان در مواردی که امکان استفاده از مانیتورینگ قلبی وجود نداشته باشد ، الزاماً باید از دفیبریلاسیون کور ( blind) استفاده نمود. . دفیبریلاسیون فوری در کلیه افراد بالای یک سال در کلیه ایست‌های قلبی ناگهانی شاهد دار ضروری است. اما در صورت عدم وجود شاهد یا احیاگر در زمان ایست قلبی و گذشت چند دقیقه از زمان آن، حتماً باید سیکل CPRقبل از شوک انجام شود. به خاطر اینکه وقتی از ایست قلبی ناشی از ( VFفیبریلاسیون بطنی) دقایقی می‌گذرد، احتمالاً قلب اکسیژن و مواد موردنیاز خود را برای ایجاد انقباض مؤثر از دست می‌دهد. در این زمان ارتفاع امواج VF اصولاً کاهش می‌یابد و به‌این‌ترتیب اجرای شوک قادر به محدود کردن VFنیست. لذا انجام دو دقیقه CPRقبل از شوک ، defibrillationاستفاده نمود. . دفیبریلاسیون فوری در کلیه افراد بالای یک سال در کلیه ایست‌های قلبی ناگهانی شاهد دار ضروری است. اما در صورت عدم وجود شاهد یا احیاگر در زمان ایست قلبی و گذشت چند دقیقه از زمان آن، حتماً باید سیکل CPRقبل از شوک انجام شود. به خاطر اینکه وقتی از ایست قلبی ناشی از ( VFفیبریلاسیون بطنی) دقایقی می‌گذرد، احتمالاً قلب اکسیژن و مواد موردنیاز خود را برای ایجاد انقباض مؤثر از دست می‌دهد. در این زمان ارتفاع امواج VF اصولاً کاهش می‌یابد و به‌این‌ترتیب اجرای شوک قادر به محدود کردن VFنیست. لذا انجام دو دقیقه CPRقبل از شوک جریان خون قلب و اکسیژن و مواد موردنیاز آن را در اختیار قلب قرار می‌دهد. بدین ترتیب ارتفاع امواج VFنیز افزایش‌یافته،احتمال موفقیت شوک دفیبریلاسیون افزایش می‌یابد.

شرایط لازم جهت تخلیه موفق شوک الکتریکی

انتخاب پدال‌های مناسب : اکثر دستگاه‌های دفیبریلاتور ، مجهز به پدال‌های مخصوص بزرگ‌سالان هستند که طول تقریبی آن‌ها 13سانتیمتر است. در کودکان باید از پدال‌های با طول 8سانتیمتر و در نوزادان از پدال‌هایی با طول 4/5سانتیمتر استفاده نمود.

انتخاب محل صحیح جای‌گیری پدال‌ها روی قفسه سینه:

رایج‌ترین روش ( antro latralقدامی- طرفی) می‌باشد.

محل قرارگیری پدال‌ها در ناحیه apexپنجمین فضای بین دنده‌ای چپ و دیگری در طرف راست استرنوم ، دومین فضای بین دنده‌ای راست زیر استخوان کلاویکول قرار داده می‌شود.

* روش ( antro posteriorقدامی – خلفی) . در افرادی که پیس میکر دائمی دارند می‌توان پدال‌ها را به‌صورت قدامی- خلفی نیز قرارداد.

-تماس کافی پدال‌ها با سطح قفسه سینه: پدال‌ها باید با فشاری درحد 25پوند یا 11کیلوگرم روی سطح قفسه سینه فشرده شوند. به‌علاوه سطح پدال‌ها باید به میزان 2میلی‌متر با ژل الکترود یا نرمال سالین آغشته گردد. در غیر این صورت تخلیه انرژی به داخل قفسه سینه با اشکال روبرو شده، موج الکتریکی از سطح پوست عبور کرده ، منجر به سوختگی می‌گردد.

-انتخاب صحیح مقدار انرژی : مقادیر توصیه‌شده انرژی الکتریکی برای دیس ریتمی‌های مختلف در اطفال و بزرگ‌سالان با توجه به نوع دیس ریتمی انتخاب می‌گردد .

روش تخلیه شوک دفیبریلاسیون

-ابتدا از حضور ریتم فیبریلاسیون بطنی در بیشتر از یک لید اطمینان حاصل کنید.

-دکمه مربوط به تنظیم انرژی را روی مقدار موردنظر قرار دهید.

- درصورتی‌که نوع دستگاه شوک مشخص نیست، باید از مقدار 200ژول شروع کرد.

- در نوزادان و کودکان ، اولین شوک با مقدار 2 j/kgو شوک‌های بعدی با 4 j/kg داده می‌شود.

-پدال‌های دستگاه الکتروشوک را در دست بگیرید: در دست راست پدال مربوط به Apex و در دست چپ پدال مربوط به Sternum

-به میزان 2میلی‌متر، سطح پدال‌ها را با ژل لوبریکنت آغشته کنید.

-پدال‌ها را روی قفسه سینه بیمار در محل صحیح قرار دهید :

-پدال‌ها را با نیرویی برابر 11کیلوگرم روی قفسه سینه بیمار فشار دهید.

-جهت دادن شوک اعلام آمادگی کنید.

-سریعاً مشاهده کنید که هیچ‌یک از افراد احیاگر با بدن بیمار در تماس نباشند.

-توجه کنید که رابط اکسیژن از بیمار جداشده باشد.

-دکمه شارژ دستگاه را فشار دهید.

-پس از شنیدن صدای بوق مربوط به شارژ کامل دستگاه، بطورهمزمان دکمه تخلیه روی پدال‌ها را توسط انگشت شست

فشار دهید.

-سریعاً صفحه مانیتورینگ را ازنظر تغییرات حاصله در ریتم بیمار مشاهده نمایید

نکات ایمنی هنگام تخلیه شوک الکتریکی :

* اطمینان از عدم تماس احیا گران با بیمار هنگام تخلیه شوک ، زیرا می‌تواند در فرد سالم منجر به ایست قلبی شود .

* قطع جریان اکسیژن

* اطمینان از فقدان نبض درزمانی که مانیتورینگ در دسترس نباشد .

* کنترل ریتم در بیشتر از یک لید

* عدم‌حمایت از2 شوک متوالی

مفید بودن 2 شوک متوالی برای ریتم‌های قابل شوک مقاوم ثابت نشده است.بعد از هر شوک بلافاصله ماساژ قلبی شروع شود و زمان برای ارزیابی ریتم قلبی تلف نشود

دارودرمانی در حین احیا : MEDICATION

در طی احیاء هدف اصلی رساندن داروها با حداکثر سرعت و از راه مناسب به ارگان هدف است. برقراری راه وریدی مهم است اما نباید با عملیات احیا و دفیبریلاسیون تداخل داشته باشد. داروها به‌صورت بولوس تزریق می‌شوند. اگر پاسخ فوری نیاز باشد، تزریق وریدی بهترین راه تزریق است، که این راه رسیدن دارو به ارگان هدف را تضمین و غلظت مناسب آن را ایجاد و پاسخ کامل دارو را برقرار می‌کند. اگر راه وریدی در دسترس نباشد بهترین راه، تزریق داخل تراشه است. انفوزیون داخل استخوانی داروها ، راه دیگری است که به‌ویژه در کودکان مورداستفاده قرار می‌گیرد.

تزریق وریدی : در بسیاری از موارد احیا دسترسی به ورید مرکزی نیاز نیست. به‌طورمعمول داروها هنگامی‌که از وریدهای محیطی تزریق می‌شوند نیاز به 1تا 2دقیقه زمان‌دارند تا به قلب برسند درحالی‌که در استفاده از وریدهای مرکزی زمان ناچیز است به‌عنوان اولین مکان‌های دسترسی عروقی، از وریدهای محیطی بازو استفاده کنید زیرا به‌سادگی و با کمترین عوارض ، قابل رگ گیری بوده و مانع از انجام سایر اقدامات نمی‌شود . بعد از تزریق هر دارو به‌صورت بلوس ، جهت بهبود انتقال دارو ، اندام مربوطه را بالاتر از سطح بدن قرار داده و 20میلی‌لیتر سرم با فشار به داخل رگ تزریق کنید .

اگر گردش خون بعد از تزریق داروی اولیه به‌صورت محیطی بهبود پیدا نکرد ، رگ گیری از ورید مرکزی (ورید ژوگولر داخلی یا ورید ساب کلاوین) توصیه می‌شود . زمان رسیدن دارو در تزریق از راه IOدر موارد فاقد کلاپس عروقی برابر با تزریق از راه ورید مرکزی است. در موارد شکست راه‌های IVوIOبرخی از داروهای احیا را می‌توان از راه داخل تراشه تجویز کرد.

تزریق داخل تراشه :

راه داخل تراشه در اطفال، افراد چاق و معتادان تزریقی که گرفتن ورید مشکل است . ارزش زیادی دارد .دلیل فیزیولوژیک برای تزریق تراشه بر این اساس است که ریه‌ها داری سطح وسیع و دارای سطح مویرگی وسیعی می‌باشند. درصورتی‌که گرفتن رگ طولانی شود، بسیاری از داروها ( اپی نفرین، لیدوکائین، آتروپین و نالوکسان ) را می‌توان مستقیماً به داخل لوله تراشه تزریق نمود برای به دست آوردن اثر یکسان، 2تا 2,5برابر دوزهای متعارف وریدی تجویز کنید. برای تجویز دارو از راه داخل تراشه باید مقدار مناسب از دارو را با 5تا 10سی‌سی آب مقطر یا نرمال سالین رقیق کنیم.بعد از تزریق داخل لوله تراشه جهت تقویت انتشار دارو هوای زیادی به بیمار بدهید .

کانول گذاری داخل استخوان :

مواد تزریق‌شده به داخل مغز استخوان تقریباً به‌طور سریع از طریق کانال‌های ورید میانی مغز استخوان، وریدهای تغذیه‌ای و وریدهای در مسیر، جذب گردش خون وریدی سیستمیک می‌شوند. هر دارویی که بتوان از راه وریدی تزریق کرد، می‌توان از طریق سوزن‌کار گذاشته‌شده در استخوان نیز تجویز نمود، توجه به اینکه به نظر نمی‌رسد حجم یا مقدار مایعات تجویزشده در استفاده از این روش برای جبران کمبود حجم مایعات کافی و مؤثر باشد

دارودرمانی در احیای قلبی عروقی پیشرفته:

سه داروی اپی نفرین ، آمیودارون و به مقدار کمتر لیدوکایین بیشترین استفاده را در بین سایر داروها دارد و باید توجه بیشتری به آن‌ها نمود.

برای موارد اورژانس مربوط با مواد افیونی در بزرگ‌سالان و نوجوانان،امدادگران در صورت آموزش از قبل ،برای احیای قلبی ریوی باید فشردن قفسه سینه و تنفس مصنوعی را برای بیمار انجام دهند و درصورتی‌که آموزش ندیده‌اند باید تنها با فشردن قفسه سینه اکتفا کنند.در اطفال و نوزادان در احیای قلبی ریوی باید فشردن قفسه سینه و احیای تنفسی انجام شود.

برای احیا مواد افیونی و اپیوئید بعد از شروع احیا ،نالوکسان و AED را در صورت در دسترس بودن ،نظر بگیرید.(آمپول نالوکسان را می‌توان عضلانی و داخل بینی به بیمار داد)

ارست قلبی مادر باردار:

برنامه‌ریزی تیمی بایستی بر اساس همکاری بخش‌های زنان و نوزادان و اورژانس و مراقبت ویژه سرویس‌های ایست قلبی انجام شود.

اولویت‌های ارست قلبی در زنان باردار اقدام به CPR باکیفیت بالا و برطرف کردن فشار از آئورتوکاوال براثر رحم حامله با جابجا کردن جانبی و لترال رحم به‌طور ایدئال شرایط انجام سزارین بیش از فرارسیدن مرگ را بسته به وجود منابع و مهارت تکنسین در طی 5 دقیقه فراهم شود.

در بارداری اختلال راه هوایی شایع است لذا از ماهرترین تکنسین استفاده شود.جهت اینتوباسیون داخل تراشه و با تجهیزات پیشرفته اداره راه هوایی پیشرفته سوپراگلوتیک استفاده شود لوله یک سایز کوچک‌تر از اندازه معمول و بعدازآن لوله‌گذاری از کاپنوگراف جهت تائید استفاده شود. از اکسیژن 100% و پرهیز از تهویه بیش‌ازحد استفاده شود.

رگ گیری از بالای دیافراگم شود و در صورت دریافت منیزیم وریدی توقف آن و تجویز کلرید کلسیم یا گلوکونات کلسیم شود.

علل بالقوه ایست قلبی در بارداری در نظر گرفته شود که عبارت از:

خونریزی ،داروها، آمبولی، تب، پنج Hیا T ،قلبی

حتماً گروه احیا مراقبت ویژه نوزادان در بالین مادر آماده باشد و نوزاد را تحویل بگیرد.

به دلیل امکان تداخل در احیای مادر، مانیتورینگ جنینی در هنگام ایست قلبی زن باردار نباید انجام

شود .برای زنان بارداری که پس از احیا در کما می‌مانند، مدیریت هدفمند دما توصیه می‌شود.

در طول مدیریت هدفمند دما بیمار باردار، توصیه می‌شود که جنین به‌طور مداوم ازنظر برادی کاردی به‌عنوان یک عارضه بالقوه کنترل شود، و باید به دنبال مشاوره زنان و زایمان باشید.

تغییرات احیا قلبی و ریوی کودکان 2020

فشردن محکم (حداقل یک‌سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه)و سریع (100 تا 120 بار در دقیقه)و اجازه برگشت کامل قفسه سینه نسبت ماساژ و تهویه یا الگوی 15 به 2 در صورت عدم راه هوایی پیشرفته در صورت راه هوایی پیشرفته هر 2 تا 3 ثانیه یک تنفس همراه با فشردن هم‌زمان قفسه سینه اولین شوک 2 ژول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ، شوک دوم 4ژول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ، شوک‌های بعدی: 4ژول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ،حداکثر دوز 10 ژول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن/به مقدار دوز بزرگ‌سال

برای اینتوبه کردن شیرخواران و کودکان منطقی است که بجایETT بدون کاف از نوع کاف دار استفاده شود. زمان استفاده از ETT کاف دار باید به سایزETT، موقعیت و فشار باد کاف توجه شود.(معمولاً کمتر از ۵۱ تا ۵۲ سانتیمتر آب).

استفاده معمول فشار به کریکوئید در حین لوله‌گذاری داخل نای کودکان دیگر توصیه نمی‌شود.

برای بیماران اطفال در هر موقعیتی منطقی است که دوز اولیه اپی نفرین طی ۲ دقیقه اول ماساژ قفسه سینه تزریق شود.

دوزاپی نفرین وریدی /داخل استخوانی: با دوز 0.01 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم

•ماکزیمم دوز 1میلی‌گرم

•تکرار هر 3 تا 5 دقیقه

•در صورت عدم وجود مسیر وریدی و یا داخل استخوانی به‌صورت داخل لوله تراشه با 0/01دوز میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم ( 0/1 سی‌سی به ازای هر کیلوگرم از محلول 1 میلی‌گرم در سی‌سی )

•آمیودارون وریدی / داخل استخوانی :5 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در حین فاز ارست و قابل تکرار تا سه بار در VF مقاوم یا VT بدون نبض و یا لیدوکائین وریدی یا داخل استخوانی1میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم

انتوباسیون اندوتراکئال یا راه هوایی سوپراگلوتیک

•کاپنوگرافی موجی شکل یا کاپنومتری برای تایید جای گزاری لوله تراشه

فرمول محاسبه لوله تراشه اطفال بر اساس وزن و قد است.در صورت وجود نوار بروسلوو آن را در کنار کودک قرار داده و بر اساس دستورالعمل که بر روی آن نوشته ،کودک را اینتوبه کنید.ولی در صورت عدم وجود آن از فرمول سن تقسیم‌بر 4 به‌اضافه 3.5 استفاده کنید و سایز لوله تراشه را تخمین بزنید

برای شیرخواران زیر یک سال بر اساس وزن و قد می‌باشد ولی عموماً از لوله بدون کاف با سایز لوله 3.5 استفاده می‌شود.

احیا نوزاد

احیای نوزاد تازه متولدشده مستلزم آینده‌نگری و آمادگی مراقبت‌کنندگانی بوده که هم به‌صورت انفرادی و هم‌تیمی آموزش‌دیده‌اند.

اکثر نوزادان تازه متولدشده نیازمند کلمپ فوری بند ناف یا احیا نبوده و می‌توان پس از تولد طی تماس پوستی با مادر مورد ارزیابی و مانیتورینگ قرار گیرند.

پیشگیری از هیپوترمی موضوعی مهم برای احیای نوزاد تازه متولدشده می‌باشد. اهمیت تماس پوستی با مادر در سلامت کودکان به‌منظور تقویت پیوند والدین، شیردهی و حفظ نرموترمی (درجه حرارت عادی) تقویت‌شده است.

در نوزادان تازه متولدشده که نیازمند حمایت پس از تولد می‌باشند اولویت با تهویه و اتساع ریه‌ها است.

مهم‌ترین نشانه تهویه مؤثر و پاسخ به مداخلات احیا، افزایش ضربان قلب است.

پالس اکسیمتری جهت راهنمای اکسیژن درمانی و دستیابی به اهداف اشباع اکسیژن خون شریانی استفاده می‌شود.

ساکشن روتین لوله داخل تراشه (ETT) برای نوزادان سرحال و بی‌حال که با مایع آمنیوتیک آغشته به مکونیوم (MSAF ) متولد می‌شوند توصیه نمی‌شود. ساکشن ETT تنها زمانی اندیکاسیون دارد که پس از تهویه با فشار مثبت (PPV) احتمال انسداد راه هوایی وجود داشته باشد.

درصورتی‌که مراحل اصلاح تهویه، ترجیحاً لوله‌گذاری داخل تراشه، به شکل مناسب انجام‌گرفته ولی با پاسخ ضعیف ضربان قلب همراه باشد باید فشردن قفسه سینه شروع شود.

پاسخ ضربان قلب به ماساژهای قلبی و داروها باید به‌وسیله الکتروکاردیوگرافی مانیتورینگ گردد.

در صورت نیاز به دسترسی عروقی در نوزادان تازه متولدشده، مسیر وریدی ناف ترجیح داده می‌شود. وقتی دسترسی IV امکان‌پذیر نیست، مسیر IO ممکن است در نظر گرفته شود.

در صورت پاسخ ضعیف به ماساژهای قفسه سینه ، تجویز اپی نفرین ترجیحاً از طریق مسیر داخل عروقی ممکن است منطقی باشد.

نوزادانی که نمی‌توانند به اپی نفرین پاسخ دهند و سابقه یا معاینه‌ای مبنی بر از دست دادن خون‌دارند ، ممکن است به حجم دهنده‌ها نیاز داشته باشند.

1. چک لوازم احیاء طبق چک‌لیست ( آمبوبگ ، لارنگوسکوب و ... )

2. گرم کردن وارمر قبل از تولد نوزاد

3. تحویل گرفتن و گرم نگه‌داشتن نوزاد و خشک‌کردن و تحریک کردن نوزاد طی 30 ثانیه

4. بررسی تنفس و تعداد ضربان قلب و سچوریشن نوزاد و بستن پروپ پالس اکسیمتری به دست راست نوزاد طی 30 ثانیه بعد

5. در صورت تنفس مشکل وسیانوز مرکزی پایدار و ضربان قلب بالای 100 تجویز اکسیژن گرم و مرطوب 30%با بلندر با ( لوله اکسیژن یا ماسک اکسیژن از طریق بگ وابسته به جریان یا نئوپاف یا ته باز لوله خرطومی بگ متسع شونده)

6. اعلام کمک ( اعلام کد 33 )

7. در صورت ضربان قلب کمتر از 100 و عدم تنفس خودبه‌خودی شروع P.P.V .بلافاصله با اکسیژن گرم و مرطوب21%- 30%

8. اولین ارزیابی ضربان قلب و بررسی تنفس و سچوریشن نوزاد بعد از 15 ثانیه p.p.v دادن

9. در صورت عدم بالا رفتن ضربان قلب و عدم اتساع ریه‌های نوزاد شروع اقدامات اصلاحی (مانور سوپا)طی 15 ثانیه

10. ارزیابی دوم ضربان قلب و تنفس و سچوریشن نوزاد بعد از 30 ثانیه p.p.v دادن

11. در صورت مشاهده ضربان قلب کمتر 60 لوله‌گذاری نوزاد و دادن p.p.v با اکسیژن 100 % و فشردن قفسه سینه طی 30 ثانیه جهت لوله‌گذاری نوزاد حتماً از لارنگسکوپ با تیغه صاف استفاده می‌شود و از لوله تراشه بدون کاف بر اساس قد و وزن نوزاد استفاده می‌شود در نوزادان زیر یک کیلوگرم یا زیر 28 هفته از سایز لوله 5/2 و بین یک تا دو کیلو یا بین 28 تا 34 هفته از لوله تراشه سایز و بالاتر2 کیلوگرم از سایر لوله تراشه 5/3 استفاده می‌شود و جهت فیکس کردن از فرمول وزن به‌اضافه 6 استفاده می‌شود .

12. ارزیابی مجدد ضربان قلب و تنفس و سچوریشن نوزاد و در صورت مشاهده ضربان قلب کمتر 60 علی‌رغم تهویه با فشار مثبت مؤثر فشردن قفسه سینه و تزریق اپی نفرین

درصورتی‌که همه‌ی این مراحل احیا به‌طور مؤثری به اتمام رسیده باشد و تا 20 دقیقه پاسخ ضربان قلب وجود نداشته باشد، تغییر مسیر مراقبت باید با گروه و خانواده در میان گذاشته شود..

گروه کد احیا قلبی و ریوی

"*اعضای گروه 99 ( احیای بزرگ‌سال )

1. رهبر گروه :طبق دستورالعمل شماره401/36416 د مورخ 1394/12/25 معاون درمان وزارتخانه : مدیریت و مسئولیت گروه احیا در اورژانس با متخصص طب اورژانس و در سایر بخش‌های بستری با متخصص بیهوشی مقیم و در صورت عدم حضور با متخصص داخلی و قلب مقیم می‌باشد 2. سوپروایزر : سوپروایزر وقت 3. مسئول شیفت بخش 4. پرستار ICU : طبق برنامه تنظیم‌شده ماهیانه 5. پرستار اورژانس : طبق برنامه تنظیم‌شده ماهیانه 6.هوشبری : طبق برنامه تنظیم‌شده ماهیانه 7. پرستار مسئول بیمار

*اعضای گروه کد 11 ( جهت احیا مادر و جهت احیای مادر دچار خونریزی )

1. متخصص بیهوشی 2.متخصص زنان و زایمان 3. سوپروایزر : سوپروایزر وقت 4. مسئول شیفت بخش 5. پرستار ICU : طبق برنامه تنظیم‌شده ماهیانه 6 . مامای مسئول شیفت بخش زایمان 7. کارشناس هوشبری اتاق عمل زنان 8. ماما/پرستار مسئول بیمار

*اعضای گروه کد 33 ( جهت احیا نوزاد )

1. رهبر گروه : متخصص نوزادان/ رزیدنت اطفال 2. سوپروایزر : سوپروایزر وقت 3. مسئول شیفت بخش NICU . ه4. کارشناس هوشبری اتاق عمل زنان 5.مسئول بخش / شیفت بلوک زایمان 6. ماما/پرستار مسئول بیمار

** سایر اعضای گروه شامل : نگهبان، تأسیسات می‌باشند که در محل حضور پیدا می‌کنند و کارشناس آزمایشگاه و مرکز تلفن در حالت آماده‌باش قرار می‌گیرند.

تقسیم‌کار و شرح وظایف پرستاران اورژانس در احیای بیماران در اتاق CPR

A) مسئول گروه کد ( پزشک ) :

1. مسئولیت رهبری و هدایت عملیات احیاء

2. درخواست تجویز داروها و انجام دفیبریلاسیون ( در صورت لزوم )

3. کنترل راه هوایی بیمار

4. لوله‌گذاری داخل تراشه

5. اعلام خاتمه کد

6. تکمیل فرم CPR

B) مسئول شیفت اورژانس :

1. هماهنگ‌کننده مسئولیت‌ها و آرایش گروه

2. هماهنگی جهت مرتفع ساختن نقایص حین عملیات احیاء ( تجهیزات ، نیروی انسانی و .. )

3. هماهنگی با تخصص‌های لازم جهت حضور حین عملیات احیاء در صورت لزوم

4. هماهنگی با واحدهای پاراکلینیک در صورت لزوم ( آزمایشگاه، بانک خون و ... )

5. مسئول مستندسازی و ثبت لحظه‌به‌لحظه وقایع حین CPR ( ثبت زمان اعلام کد ، زمان انجام شروع عملیات احیا، همچنین تکمیل فرم نظارت بر عملکرد کد با اخذ امضا از کلیه اعضا حاضر در کد، اعلام و ثبت زمان شروع احیاء و زمان طی شده و تذکر در مورد مواقع لازم مثل دادن داروها و دفیبلاتور )

6. تأمین وسایل و تجهیزات و رفع نواقص

7. مسئول درج گزارش عملیات احیا در فرم احیاء.

8. تهیه گزارش کامل از عملیات احیاء ( عملکرد ، نقاط قوت و نقایص ) و گزارش به سوپروایزر اورژانس

C) پرستار مسئول بیمار /پرستار اتاق احیاء :

1. اعلام کد داخلی اورژانس

2. مسئول شروع عملیات BLS به‌محض مشاهده ارست قلبی- تنفسی بیمار

3. انجام مانیتورینگ قلبی

4. مسئول آماده‌سازی وسایل جهت اینتوباسیون و دیگر تجهیزات موردنیاز جهت انجام پروسیجرهای تهاجمی ازجمله CVLine گذاری ، چست تیوب گذاری و ...

5. مسئول درج گزارش عملیات احیا در پرونده بیمار و ثبت لوازم و داروهای مصرفی برای بیمار.

D) کد مسؤولیت A & B (air way & breathing ) : (پرستار تحت نظر زنان ) مسئول تنفس و برقراری راه هوایی بیمار می‌باشد، با شرح وظایف:

1. انجام ونتیلاسیون تا انتهای عملیات احیا

2. ساکشن ترشحات داخل دهان ، حلق و تراشه بیمار( در صورت لزوم )