راهنمای تکمیل فرم ارزیابی اولیه پرستاری

کلیات:

ارزیابی بیمار جزء کلیدی در عملکرد پرستاری است که نیازها و توانایی‌های بیمار توسط پرستار مورد ارزیابی قرارگرفته که شامل مصاحبه و مشاهده و در نظر گرفتن علائم و نشانه‌های بیمار است و پایه و اساس علمی برای طراحی و تأمین مراقبت بیمار و خانواده می‌باشد.منظور از ارزیابی اولیه بررسی جامع از وضعیت جسمی و روحی و اجتماعی و فرهنگی و شرایط تهدیدکننده ایمنی بیمار در بدو بستری است که چار جوبی برای تعیین و شناسایی نیازها و مشکلات بالینی بیمار به‌منظور برنامه‌ریزی مراقبت جامع و مؤثر می‌باشد

هدف کلی:

اطمینان از انجام صحیح به‌موقع ارزیابی
ارزیابی اولیه بیماران بستری به‌منظور تعیین و شناسایی نیازها و مشکلات بالینی و طراحی برنامه مراقب

اهداف :

اطمینان از انجام صحیح و به‌موقع ارزیابی اولیه به‌منظور تعیین و شناخت مشکلات بالینی و طراحی برنامه مراقبت
ارزیابی سلامت بیمار در کلیه ابعاد جسمی و روانی و اجتماعی
یکسان‌سازی ابزارهای تغذیه‌ای و زخم و سقوط در یک فرم

اصول کلی ثبت در فرم ارزیابی اولیه

ارزیابی اولیه برای تمامی بیماران بزرگ‌سال بستری ،روان و کودک و نوزادان بر اساس فرم ویژه هر بخش انجام خواهد شد
در بخش اورژانس ملاک ارزیابی تریاژ است
در صورت بستری بیمار در بخش اورژانس به علت عدم وجود تخت خالی در بیمارستان ارزیابی اولیه در اورژانس تکمیل می‌گردد
مهلت تکمیل برگه ارزیابی از زمان ورود بیمار تا انتهای همان نوبت‌کاری است
در موارد خاص از قبیل بدحالی یا بستری بیمار در ساعات پایانی شیفت این زمان تا حداکثر تا نوبت‌کاری بعدی می‌باشد
ارزیابی اولیه فقط یک‌بار در طول بستری بیمار تکمیل می‌گردد و جهت انتقال بیمار از بخش عمومی به بخش روان‌پزشکی ارزیابی مجدداً بر اساس فرم مختص بیمار روان مجدداً انجام می‌گیرد

روش کار:

ارزیابی در محیطی مناسب و شرایط روحی مناسب بیمار و خانواده وی انجام گردد
ابتدا پرستار /ماما با ذکر سمت خود را به بیمار معرفی کرده و هدف و اهمیت مصاحبه را به بیمار و خانواده توضیح دهد
لازم است نسبت اعضای خانواده بیمار که در مصاحبه هستند پرسیده و ثبت شود
از سؤالات باز برای بررسی و ارزیابی استفاده شود
سؤالات جدا جدا پرسیده شود
بر اولویت و موضوعات مهم بیمار و خانواده توجه و به آن‌ها پاسخ دهید(سؤال در مورد هزینه‌های درمانی و غیره....)

نکات ضروری جهت تکمیل بخش‌های مختلف فرم:

بخش اطلاعات‌پایه:

این بخش حاوی اطلاعات زمینه‌ای و دموگرافیک بیمار است که از طریق مشاهده و مصاحبه تکمیل می‌گردد
ساعت ورود به بخش با ساعت شروع ارزیابی به‌طور دقیق و بافرم 24 ساعته تکمیل گردد(23:30)
تبت میزان تحصیلات و دین و وضعیت تأهل الزامی است
در بیماران خانم گروه سنی بین (16- 45 )توجه و ثبت بارداری و شیردهی بیمار ضروری می‌باشد
منبع اطلاعات بیمار و خانواده یا سایر منابع در فرم کامل ذکر گردد
ثبت مشخصات و تلفن فردی که در موارد ضروری بتوان با او تماس گرفت
علائم حیاتی بدو ورود به‌دقت گرفته و ثبت گردد
نحوه ورود بیمار به بخش با پای خود یا صندلی چرخ‌دار یا برانکارد ... مشخص و ثبت گردد
لوله و اتصالات از قبیل استومی گچ و پیس میکر ... بررسی و با محل تعبیه آن با نام ثبت گردد

وضعیت ارتباطی:

وضعیت هوشیاری بر اساس هوشیار ،خواب‌آلوده و گیج و بدون پاسخ انتخاب گردد
آگاهی به مکان و زمان با پرسشی نظیر امروز چندشنبه و چه تاریخی است و شما در کجا به سر می‌برید موردبررسی قرار بگیرد
زبان و گویش به‌منظور نیاز به مترجم جهت ارتباط با کادر درمان مورد ارزیابی و درج گردد
نحوه صحبت کردن حین مصاحبه ازنظر وضوح و اشکال در تکلم و یا عدم توانایی در صحبت کردن موردبررسی قرار گیرد
توضیحات مربوط به علت عدم همکاری به دلیل وجود موانع ارتباطی مثل زبان و وضعیت خلقی و عاطفی بیمار می‌باشد که باید درج گردد

بخش تاریخچه سلامت و بیماری:

شکایت اصلی و بیان مشکل و علت مراجعه به پزشک از زبان خود بیمار یا همراه اوست که عین عبارت در فرم یادداشت شود
علت بستری اشاره به تشخیص اولیه پزشک معالج دارد که در مواردی هم انجام اقدام خاصی مثل بیوپسی موردنظر است
در صورت سابقه بستری در بیمارستان علت و تاریخ آخرین بستری بیمار درج گردد.
در صورت سابقه جراحی ،زمان و نوع آن ثبت گردد
در خصوص سابقه بیماری ثبت بیماری‌های جسمی و روانی که در حال حاضر به آن مبتلا است ضروری است
سابقه ترانسفوزیون با درج هرگونه واکنش ثبت گردد
عادت و عوامل خطر و ریسک فاکتورهای مورداشاره در فرم در صورت مثبت بودن در بیمار علامت زده شود
خواب و استراحت در دو بخش میزان خواب و مشکلات خواب برسی می‌شود
میزان خواب در سه دسته کمتر از حد طبیعی بیشتر و یا در حد طبیعی بررسی می‌شود
مشکلات خواب در صورت وجود مثل آپنه و بی‌خوابی و خور و پف و کابوس و....به‌طور دقیقی نوشته شود

حساسیت‌ها:

هر نوع حساسیت غذایی و دارویی و محیطی را بررسی شود
در صورت مثبت بودن واکنش‌های از قبیل خارش و التهاب و تنگی نفس را ذکر نمایید
در صورت حساسیت از دستبند شناسایی قرمز استفاده کنید

ارزیابی سیستم‌ها:

این بخش بر اساس مصاحبه، مشاهده، معاینه پرستار مورد ارزیابی قرارگرفته و در صورت وجود مشکل در هر سیستم مقابل گزینه موردنظر علامت زده و مشکل را نام‌برده و توضیح دهید

بخش عوارض دارویی:

داروهای مصرفی قبل از بستری بیمار را شناسایی و ثبت گردد تا با داروهای تجویزشده در بیمارستان تداخل نداشته باشد

محدودیت و توانایی‌ها:

انواع محدودیت‌ها شامل شنوایی و بینایی و نقص عضو است که با درج سمت مبتلا ثبت می‌گردد و در صورت استفاده از وسایل کمکی و یا پروتز مقابل آن علامت زده شود و در خصوص انجام فعالیت‌های زندگی مستقل یا وابسته بودن را ثبت کنید.

بخش ارزیابی تغذیه :

با انجام این ارزیابی پرستار در جریان شرایط بیمار ازلحاظ شاخص تغذیه قرار می‌گیرد و با اطلاع از اینکه در معرض سوءتغذیه قرار دارد نظارت ویژه بر تغذیه او دارد.تا در صورت لزوم جهت بیمار مشاوره تغذیه و روند شاخص تغذیه او تحت نظارت کارشناس تغذیه مورد اصلاح قرار بگیرد.این فرم ویژه بزرگ‌سالان 19 سال به بالا و مادران باردار می‌باشد.
نمودار شاخص اندازه‌گیری نمای توده بدنی (BMI) که مخصوص بزرگ‌سالان و کودکان است و لازم است که نموگرام آن در ایستگاه پرستاری نصب باشد
در کودکان 5-19 سال جهت ارزیابی تغذیه ایی از نمودار Z-SCORE برای پسران و از نمودار Z-SCORE برای دختران استفاده گردد
در این گروه سنی در صورت کمتر از 2- یا بیشتر از 2+ باشد مبتلا سوءتغذیه است و باید موردبررسی قرار بگیرد.
کاهش وزن سه‌ماهه اخیر در صورت که بیش از 5% وزن معمول بیمار باشد باید مورد ارزیابی قرار بگیرد به‌طور مثال یک فرد 70 کیلویی 3.5 کیلو از وزن خود را ازدست‌داده و اکنون 5/66 کیلو باشد و بی‌اشتهایی از فاکتورهای مورد ارزیابی باشد.

بیماری‌هایی ویژه :

مثل دیابت و فشارخون و سیروز کبدی و اختلال در بلع ،ضربه سر ....مورد ارزیابی و ثبت گردد
در صورت که حتی یک بله در ارزیابی تغذیه علامت خورده باشد ارجاع به کارشناس تغذیه و اطلاع به پزشک الزامی است
در چنین مواردی بعد از اطلاع به پزشک درخواست مشاوره مکتوب و سرپرستار از طریق درج در سیستمHIS و تماس تلفنی به کارشناس تغذیه آن را اطلاع‌رسانی و پی گیری کند
در مورد مادران باردار و پره اکلامسی و اکلامپسی می‌بایست به پزشک جهت درخواست مشاوره تغذیه اطلاع‌رسانی شود و درصورتی‌که در حال حاضر نیاز به مشاوره تغذیه نباشد ارزیابی وزن و شرایط بیمار توسط کارشناس تغذیه برای یک هفته علامت زده و سپس پی گیری شود

بخش ارزیابی احتمال خطر ابتلا به زخم فشاری:

خطر ابتلا به زخم فشاری به‌منظور ارتقا ایمنی بیمار و پیش‌بینی احتمال خطر ابتلا طراحی و نیاز به ارزیابی مستمر دارد که معیار ارزیابی معیار برادن است.
نتایج ارزیابی و میزان ریسک علاوه بر فرم ارزیابی در گزارش پرستاری و کاردکس ثبت و در صورت نیاز از دستبند زرد استفاده می‌گردد
با توجه به تغییر شرایط بیمار ازلحاظ خطر ابتلا به زخم فشاری میزان مخاطره در هر شیفت باید مورد ارزیابی و در گزارش پرستاری ثبت گردد
در صورت ابتلا نوع و اندازه و درجه و موقعیت آناتومیکی زخم به‌طور دقیق یادداشت گردد

بخش ارزیابی خطر سقوط:

به‌منظور ارتقا ایمنی و پیش‌بینی اقدامات پیش گیرانه بیمار طبق معیار مورس اندازه‌گیری می‌شود
نتایج ارزیابی و میزان ریسک علاوه بر فرم ارزیابی در گزارش پرستاری و کاردکس ثبت و در صورت نیاز از دستبند زرد استفاده می‌گردد
با توجه به تغییر شرایط بیمار ازلحاظ خطر احتمال سقوط میزان مخاطره در هر شیفت باید مورد ارزیابی ودرگزارش پرستاری ثبت گردد بخش غربالگری و بررسی درد:
از طریق مصاحبه ،مشاهده پرستار و ثبت آن تکمیل می‌گردد و امتیازدهی درد انجام شود
مشخص نمودن محل درد
طول مدت درد برحسب متناوب و مداوم
روش‌های تسکین درد برحسب غیر دارویی و دارویی با ذکر روش و میزان تأثیر آن نوشته شود
میزان تأثیر درد بر روی فعالیت بیمار برحسب درد دارد یا ندارد

نشانگر	برابر با
فقدان ناراحتی	0
درد خفیف	2
درد اندکی بیشتر	4
درد بازهم بیشتر	6
درد تمام‌عیار	8
بدترین درد	10

بخش ارزیابی به خدمات مددکاری اجتماعی:

در صورت مثبت بودن هر یک از موارد مندرج به شرح ذیل گزینه موردنظر را علامت زده و به واحد مددکاری اجتماعی ارجاع داده شود:

گروه پرخطر اجتماعی:کودک‌آزاری/دختران فراری/بارداری غیرمتعارف ،زنان رهاشده نوزادان رهاشده خشونت علیه زنان سالمندان معلولان اقدام به خودکشی اختلال روان‌پزشکی بی‌خانمان و مجهول‌الهویه بودن /بیماری خاص صعب‌العلاج
بیماری خاص شامل:تالاسمی هموفیلی و دیالیز
بیماری صعب‌العلاج مثل MS دیابت و سرطان
بیماری نادر شامل PKU و EP
وجود مشکل در هزینه‌های درمان (مصدومین ترافیکی/ شغلی/ فاقد بیمه/ اتباع غیر ایرانی
عدم حضور همراه مؤثر
ارجاع از ارگان‌های قضایی و حمایتی

بخش ارزش‌های مذهبی فرهنگی

باورهای مذهبی و فرهنگی بیمار و خانواده بر روی روند درمان و یا آموزش تأثیرگذارند که در صورت مثبت بودن بایستی توضیح داده شود(ارتباط با شیاطین یا رسوخ جن در جسم بیماران مبتلابه اختلال روان ،گناهکار بودن....)

بخش نیاز آموزشی و خودارزیابی بیمار

بر اساس مصاحبه و مشاهده و بررسی مستندات تکمیل می‌گردد
تمایل به یادگیری
توانایی یادگیری بیمار
موانع یادگیری برحسب نوع آن جسمی و فیزیکی، خواندن زبان، انگیزشی و روانی

نیاز بیمار به بررسی‌های بیشتر

در این قسمت پس از بررسی اولیه در صورت نیاز به بررسی‌های بیشتر نظیر مدیریت درد ، مددکاری،دندانپزشکی و...مشخص شود.

سطح مراقبتی

بر اساس ارزیابی‌های انجام‌شده سطح مراقبتی تعیین می‌گردد. ازآنجاکه سطح مراقبتی بیمار تغییر می‌کند علاوه بر کاربرد در تدوین برنامه مراقبتی به‌عنوان مبنایی جهت مقایسه وضعیت بیمار در ارزیابی‌های مستمر می‌باشد.

تشخیص پرستاری

در این قسمت مهم‌ترین تشخیص‌های پرستاری که از نتایج ارزیابی حاصل‌شده را جهت تنظیم اولویت‌های برنامه مراقبتی درج نمایید .