پایش هموویژلانس

همو به معنای خون و  VIGILANCEبه معنای مراقبت است و ترکیب مراقبت از خون به‌عنوان برگردان هموویژلانس بکار می‌رود.درواقع هموویژلانس به معنای مراقبت از دریافت‌کنندگان خون و فرآورده‌های خونی در مقابل عوارض ناخواسته ناشی از انتقال خون است

ترکیب خون و اجزای آن

Packed Cell گلبول قرمز متراکم

Washed Red Cell گلبول قرمز شسته شده

Leukoreduced blood

components گلبول قرمز کم لکوسیت

blood Fresh خون تازه

Irradiated blood پک سل اشعه دیده

PLATELET پلاکت

Cryoprecipitate کرایو پرسیپیتت

 فاکتورهای انعقادی

 Fresh Frozen Plasmaپلاسمای تازه منجمد

حجم هر واحد تقریباً 250-200میلی‌لیتر است.

دمای مطلوب 30-درجه سانتی گراد یا پائین تر است ولی می‌توان در 18-درجه سانتی گراد نیز نگهداری کرد که چنانچه در این برودت نگهداری شود، می‌توان تا سه ماه به‌عنوان منبعی غنی از فاکتورهای انعقادی پایدار و غیر پایدار از آن استفاده کرد. این فرآورده دارای مقادیر نرمال فاکتورهای انعقادی, آلبومین , ایمونوگلوبولین و آنتی ترومبین می‌باشد.

در هنگام استفاده از FFPباید آن را در 37درجه سانتی گراد ذوب کرد و پس از ذوب شدن در عرض حداکثر 4ساعت مصرف کرد. چنانچه پلاسمایی پس از ذوب شدن مورداستفاده قرار نگیرد، می‌توان آن را در یخچال در دمای 1تا 6درجه سانتی‌گراد گذاشت و تا 24ساعت، هنوز هم به‌عنوان پلاسمای تازه مورداستفاده قرارداد.

 *سرعت تزریق در بالغین: 200-300میلی لیتردرساعت

 *سرعت تزریق در بچه‌ها: 60-120میلی لیتردرساعت

 *باید از طریق فیلتر 260-170میکرونی صافی استاندارد تزریق شـود

 میزان درمانی پلاسما جهت تصحیح فاکتورهای انعقادیcc 10تا cc 20به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است

در تزریق پلاسما احتیاجی به کراس مچ نیست ولی هم‌گروهی سیستم ABOبین دهنده و گیرنده را باید رعایت کرد و چنانچه پلاسمای هم‌گروه یا سازگار با بیماریافت نشود , می‌توان از پلاسمای اهداکننده گروه ABبه‌عنوان دهنده همگانی پلاسما استفاده کرد، چون این افراد فاقد آنتی  Aو آنتی B هستند.

تجویز روتین  RhIGبعد از تزریق حجم‌های نسبتاً کوچک پلاسما اندیکاسیون نداشته اگرچه منطقی است در خانم‌های Rhمنفی در سنین باروری که تحت plasma exchange می‌گیرند.هر3هفته یک‌ بار RhIG به میزان 50 میکروگرم

دریافت نمایند.

 Cryoprecipitate کرایو پرسیپیتات

حجم هر واحد تقریباً 15میلی‌لیتر است.

کرایو بخشی از پلاسمای تازه بوده که در سرما غیر محلول است کرایو را پس از تهیه باید هرچه زودتر مصرف نمود و یا حداکثر در عرض دو ساعت پس از تهیه در دمای 30-درجه سانتی‌گراد منجمد شود. کرایو باید از طریق فیلتر  170 - 260 میکرونی صافی استاندارد تزریق شـود.فرآورده باید در دمای 25-درجه سانتی‌گراد و پایین ترحداکثرتا سه سال نگهداری شود .در دمای 18-درجه تا سه ماه قابل نگهداری است

برای مصرف کرایو ابتدا باید در 37درجه سانتی‌گراد ذوب شود و پس از ذوب شدن نباید دوباره منجمد گردد و لازم است  هر چه سریع‌تر مصرف گردد.پس از ذوب شدن فقط حداکثرتا 6ساعت در دمای اتاق قابل نگهداری و مصرف است.

 سرعت تزریق بسته به تحمل بیمار داشته و باید هرچه سریع‌تر تزریق شود.استفاده از فرآورده سازگار ازنظر  ABOبه‌ویژه برای کودکان که حجم خون آن‌ها کم است ارجحیت دارد اما انجام آزمایش سازگاری قبل از تزریق لازم نمی‌باشد.و چون این فرآورده حاوی گلبول قرمز نمی‌باشد انجام آزمایش Rh هم لازم نیست.

میزان مصرف کرایو بستگی به عوامل مختلفی داشته و به‌عنوان‌مثال برای هیپو فیبرینوژنمیا معمولاً یک واحد کیسه  به ازاء هر 5تا 10کیلوگرم وزن بدن می‌باشد.

Platelet concentration پلاکت

نگهداری در دمای 2 ± 22درجه سانتی‌گراد  درجه حرارت اتاق ، همراه با تکان دادن و آژیتاسیون ملایم و دائمی تا 3روز در سیستم بسته امکان‌پذیر است . پلاکت‌هایی که در درجه حرارت اتاق نگهداری می‌شوند ازنظر انعقادی از کارایی بهتری برخوردار هستند.

 حجم:50 – 70 میلی‌لیتر

تزریق پلاکت با پلاسمای هم‌گروه ویا سازگار ازنظر سیستم ABO با گلبول قرمز گیرنده توصیه می‌گردد.بیماران Rhمنفی بایستی پلاکت Rhمنفی دریافت نمایند به‌خصوص در بچه‌ها و یا زنان در سنین باروری .در غیر این صورت باید از ایمونوگلوبولین Rhاستفاده شود.

دوز مناسب تزریق در بالغین به‌خوبی تعیین نشده است، ولی می‌توان پاسخ درمانی به تزریق را با محاسبه CCا مکان پذیر نمود. معمولاً یک دوز درمانی برای یک بیمار بالغ به 5واحد یا بیشتر نیاز دارد.

 *تزریق هر واحد پلاکت رندوم 5000-10000 در میکرولیتر و پلاکت آفرزیس 60000-30000 در میکرولیتر پلاکت را افزایش می‌دهد.

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاکت

*ترومبوسیتوپنی به علت کاهش تولید پلاکت:

 Plt<10,000 پایدارسازی وضعیت بیمار-

 Plt<20,000 درصورتی‌که بیمار تب دارد-

*در صورت خونریزی یا انجام اقدامات تهاجمی یا جراحی:

 Plt<40,000-50,000

*در صورت خونریزی شبکیه یا  CNSو خونریزی عروق کوچک به علت اختلال عملکرد پلاکت:

 Plt<100,000

کنتراندیکاسیونها:

تزریق پلاکت در ITP اندیکاسیون ندارد مگر درصورت خونریزی فعال..

 Whole blood  خون کامل

خون کامل موجب افزایش ظرفیت اکسیژن‌رسانی و حجم خون می‌شود .امروزه موارد استفاده از خون کامل بسیار محدود بوده و شامل موارد زیر می‌باشد:

-خون‌ریزی فعال و مداوم به‌طوری‌که بیشتر از 25درصد حجم خون ازدست‌رفته  باشد و بیمار در معرض خطر شوک هموراژیک باشد.

 -در پیوند کبد

 -تعویض خون در نوزادان

موارد منع مصرف:

به‌طورکلی خون کامل موجب افزایش حجم می‌شود مخصوصاً  که سریع تزریق شود. لذا دربیماران مبتلا به کم‌خونی مزمن با حجم طبیعی خون که  نیاز به افزایش توده RBCدارند نباید تجویز شود. همچنین در بیماران با نارسایی قلب نیز بهتر است از این فرآورده استفاده نشود.

میزان و نحوه‌ی مصرف:

در بالغین یک واحد خون کامل موجب افزایش ھموگلوبین در حدود 1گرم در دسی لیتر یا افزایش هماتوکریت به میزان 3 تا 4 درصد می شود

در کودکان 10-8 میلی‌لیتر به ازاء هر کیلوگرم وزن بدن سبب افزایش 1گرم در دسی لیتر هموگلوبین می‌شود

این فرآورده از طریق ست فیلتر دار که  قطر منافذ 260-170میکرون است تزریق می‌شود. سرعت تزریق وابسته به وضعیت بیمار بوده اما ھر واحد باید حداکثر در مدت 4 ساعت تزریق شود.

پک سل

ترکیب خون و اجزای آن55% خون، پلاسما و%45 خون مخلوطی از RBC&WBC  و platel می‌باشد

 Citrate–Phosphate‐Dextrose . استCPD  ترکیب داخل پک سل بنام

یکی از مهم‌ترین اقدامات در تزریق چندین پک سل : تزریق آمپول کلسیم

از خون کامل که 200تا 250 میلی‌لیتر پلاسما از آن جداشده باشد تهیه می‌شود

در درجه حرارت 1-6درجه سانتی‌گراد نگهداری می‌شود. ماده نگهدارنده این فرآورده شامل بافر، دکستروز، آدنین و مانیتول است

  RBCبا ماده نگھدارنده AS ھماتوکریت 65-55 داشته مدت ماندگاری آن 42 روز است

  RBCبا ماده نگھدارنده -1CPDA ھماتوکریت 80 – 65 دارد و مدت ماندگاری 35 روز است

 RBC موارد مصرف

جهت تزریق در بیمار مبتلابه کم‌خونی با حجم خون طبیعی که نیاز به افزایش توده گلبول قرمز و ظرفیت اکسیژن رسانی دارند توصیه می‌شود.

معمولاً تزریق خون بر اساس علائم بالینی بیمار می‌باشد. لذا در موارد زیر توصیه می‌شود:

کم‌خونی علامت‌دار در یک بیمار با حجم خون طبیعی (علائمی مانند نارسایی احتقانی قلب، آنژین و...)

 -از دست دادن حاد خون بیشتر از 15درصد حجم خون تخمین زده‌شده

Hb<9 gr/dl قبل از عمل جراحی و انتظار از دست دادن بیش از 500 میلی‌لیتر خون در عمل جراحی ‐

 ‐Hb<7 gr/dl در یک بیمار بدحال و بحرانی

 ‐Hb<8gr/dl در بیمار مبتلابه سندرم حاد عروق کرونر

 Hb<10 همراه با خونریزی ناشی از اویمی یا ترومبوسیتوپنی

خلاصه

درهمو بالای 10 گرم در دسی لیترندرتا نیاز به تزریق خون وجود داشته

در هموگلوبین کمتر از 6گرم در دسی لیتر شواهد قوی مبنی بر تجویز خون وجود دارد.

در مواقعی که هموگلوبین به کمتر از 5گرم دردسی لیتر می‌رسد، تزریق خون نجات‌دهنده جان بیمار است.

تزریق خون در محدوده این 10-6گرم در دسی لیتر بسته به شرایط بالینی بیمار داشته و بنا به صلاحدید پزشک معالج انجام می‌شود.

در بالغین با حجم خون معمول، 1 واحد  RBCمنجر به افزایش ھموگلوبین در حدود 1 گرم در دسی لیتر یا ھماتوکریت به میزان 3 درصد می شود.

در کودکان، تزریق ml/kg 10-8 منجر به افزایش سطح هموگلوبین در حدود 2گرم در دسی لیتر یا ھماتوکریت در حدود ۶درصد می‌گردد

هیچ نوع فرآورده دارویی نباید به همراه خون از یک منبع تزریق شود.

فرق خون کامل با پک سل ؟

پک سل دارای پلاسمای کمتری می‌باشد

 تزریق یک فراورده خونی سرد با سرعت 100 سی‌سی در دقیقه بیش از30 دقیقه سبب خطر بالای ارست قلبی می باشد.(سرعت پک سل 2_تا 4ساعت)

سرعت پلاسما و پلاکت : 30دقیقه

بیمار پس از گرفتن 2 ساعت پک سل نوبت MRI خارج از مرکز اورژانسی دارد لذا جهت خطرات احتمالی پرستار پک سل را  HOLDمی‌کند و بعد از 4 ساعت دیگر به بیمارستان برمی‌گردد کدام اقدام را شما انجام می‌دهید ؟

عودت به آزمایشگاه مرکز یا انتقال خون جهت سرد کردن مجدد

گلبول قرمز کم لکوسیت

هر واحد RBC کم لکوسیت بر اساس استانداردها کمتر از 5 میلیون در ھرواحد خون لکوسیت دارد.

بهترین نتیجه برای کاهش لکوسیت، با فیلتر کردن خون بلافاصله بعد از جمع‌آوری در مرکز انتقال خون حاصل می شود. ( فیلتر کردن قبل از ذخیره خون)

 روش دیگر برای کاهش لکوسیتھا استفاده از فیلترھای کاهنده لکوسیتھا بر بالین بیمار و هنگام تزریق خون می باشد.

معمولاً فیلتر کردن قبل از ذخیره خون مؤثرتر و موجب کاھش بیشتر سیتوکین ھا می‌شود که درنهایت  واکنش تب دار غیرهمولیتیک ناشی از تزریق خون کاهش می‌یابد. بعضی از انواع فیلترھایی که بر بالین بیمار استفاده می‌شود منجر به عوارض جانبی و افت فشارخون می‌شود، به‌خصوص در بیمارانی که  داروهای مهارکننده تبدیل کنندھای آنژیوتانسین مصرف میکنند

موارد مصرف:

-بروز واکنش ھای تب‌زای مکرر به دنبال تزریق خون یا پلاکت پیشگیری از آلوایمونیزاسیون ) تولید آنتی بادی علیه آنتی ژن (در بیمارانی که نیاز به تزریق خون طولانی‌مدت و مکرر دارند.

-خانم ھایی که زایمان ھای متعددی داشته‌اند و نیاز به تزریق خون‌دارند.

-منفی CMV بیماران با نقص ایمنی، پیوند مغز استخوان

موارد منع مصرف:

مشابه موارد منع مصرف در RBC می‌باشد شواهد نشان می دھد که خون کم لکوسیت نسبت به فرآورده ھای گلبول قرمز متراکم معمولی در حدود 5 تا 10 درصد گلبول قرمز کمتری دارد و از GVHD نیز نمی‌تواند جلوگیری نماید.

تنها راه جلوگیری از GVHD در حال حاضر، اشعه دادن به خون است

میزان و نحوه مصرف

مقدار مصرف مشابه  RBCاست.

 TRALI وCMV،EBV مهم‌ترین هدف :کم کردن واکنش‌های غیر همولیتیک تب زا است و کم کردن عفونت‌های روش‌های تهیه فراورده کم لکوسیت: استفاده از فیلترهای کاهنده‌ی لکوسیتی رایج‌ترین و مؤثرترین روش حذف لکوسیت است فیلترها لکو سیت های تا قطر 2تا 5میکرون را حذف می‌کند.

کاهش میزان لکوسیت های تا حدود %99/9

 :350-250 cc:حجمش

گلبول قرمز شسته شده

یک واحد گلبول قرمز با 1تا 2لیتر نرمال سالین به یکی از دو روش دستی یا با ماشینھای مخصوص شستشو داده می شود. شستشو با سالین موجب کاھش پلاسما، لکوسیت، پلاکت و بقایای سلولی می‌شود.

شستشوی خون ذخیره‌شده در ھر زمانی تا قبل از انقضای تاریخ آن قابل انجام است ولی چون سیستم باز می‌شود بعد از شستشوی خون فقط تا 24 ساعت در دمای 1 تا 6 سانتی‌گراد قابل‌استفاده است

موارد مصرف

- جلوگیری از واکنش ھای آلرژیک شدید یا راجعه

- بیمار مبتلابه کمبود IgA یا ھموگلوتینین یا کمبود مهارکننده C1 که درخطر آنافیلاکسی به دنبال تزریق خون قرار دارند

- پیشگیری از ھیپرکالمی به دنبال تزریق خون در بیماران با خطر بالای ھیپرکالمی

موارد منع مصرف

به دلیل خطر آلودگی باکتریال، گلبول‌های قرمز شسته شده باید حداکثر24 ساعت در دمای 1 تا 6 درجه سانتی‌گراد

نگهداری می‌شوند. شستن همچنین باعث از دست رفتن 10 تا 20 درصد گلبول قرمز می-شود.

  RBC عوارض تزریق گلبول قرمز شسته شده مشابه تزریق

خون شسته شده دربیمارانی که نیاز به خون کم لکوسیت دارند نباید به‌جای این نوع فرآورده مصرف شود

میزان مصرف با توجه به  اینکه میزان RBC در حدود 5تا 10درصد کمتر است لذا به مقادیر کمی بالاتر از دوز معمول جهت رسیدن به ھماتوکریت مطلوب موردنیاز است

ویژگی‌های خوب پک سل شسته شده نسبت به پک سل ساده ؟

1-کاهش واکنش‌های آلرژیک مانند کهیر

2-کاهش خطر آنافیلاکسی

IgA -3 مصرف در افراد با کاهش  180CC حجم آن

خون تازه

خونی که بیش از 7 روز از زمان تهیه و تزریق آن نگذشته باشد

مهم‌ترین ویژگی :دارای K کم و مناسب نوزادان می‌باشد

پک سل اشعه دیده

پک سلی که توسط اشعه لنفوسیتهای T CELL آن گرفته یا کم شده باشد

اندیکاسیونها:

افراد گیرنده پیوند مغز استخوان-گیرنده سلول‌های بنیادی - افراد با تزریق خون داخل رحمی- نوزاد نارس با تعویض خون،

افراد با لنفوم هوچکین جهت کاهش عارضه مهلک واکنش پیوند علیه میزبان

مدت نگهداری 28روز

اقدامات لازم جهت تزریق خون

روش نمونه‌گیری

بهتر است از ورید برای گرفتن نمونه خون استفاده شود.دستکش برای پیشگیری از عفونت‌های منتقله از طریق خون ضروری است.

 *پرستار نباید تورنیکه را به مدت طولانی و بسیار محکم ببندد. )باعث تغلیظ کاذب خون می‌شود)

مهم‌ترین نکته در تهیه نمونه خون قبل از تزریق

*تأیید هویت بیمار :

چنانچه بیمار هوشیار است قبل از نمونه‌گیری از خود فرد، نام، نام خانوادگی، و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و اطلاعات فرم درخواست خون مقایسه نمائید.

*در صورت وجود مچ‌بند ، مطابقت مچ‌بند، با اطلاعات پرونده و فرم درخواست تکمیل‌شده خون چنانچه بیمار غیر هوشیار است یا موارد اورژانس باید طبق دستورالعمل‌های داخلی درهر بیمارستان شناسایی این بیماران تعریف‌شده باشد.

به‌عنوان‌مثال می‌توان از یک نام مستعار و شماره پرونده بیمار جهت شناسایی استفاده نمود.

تهیه نمونه خون قبل از تزریق خون

در زمان خون‌گیری چنانچه بیمار در حال دریافت مایعات تزریقی از یک دست است، به‌منظور اجتناب از ترکیب نمونه با مایعات تزریقی بهتر است از بازوی دیگر بیمار استفاده کرد و یا در صورت لزوم از پایین‌تر از محل تزریق، نمونه را تهیه نمود. درصورتی‌که مجبور هستید از محل تزریق خون‌گیری کنید و باید نمونه را از رگی که سرم در حال تزریق است به دست آورید 5 تا 10 میلی‌لیتر خون دریافتی اولیه را دور ریخته و نمونه جدید را جهت انجام آزمایش جمع‌آوری کنید.

پیش از تزریق خون . RBC های بیمار ازنظر ABO  و RH و سرم وی ازنظر آنتی‌بادی‌های ناخواسته بررسی گردد و گروه خونی RH بیمار هم باید مشخص شود..

لازم به ذکر است برای غربالگری آنتی‌بادی و کراس مچ و تعیین گروه خون و ،Rh می‌توان از نمونه‌های لخته ویا لوله ای که دارای  EDTAاست، استفاده شود .ولی نمونه پلاسما ارجح است

از برچسب زدن قبلی لوله‌های چند بیمار ( به‌عنوان‌مثال در ایستگاه پرستاری ) و سپس اقدام به نمونه‌گیری از بیماران شدیداً پرهیز کرد .

الف : مواردی که باید حتماً روی برچسب قید گردند:

*نام، نام خانوادگی بیمار

 *تاریخ تولد

 *شماره پرونده

ب: سایر موارد:

*تاریخ و ساعت خون‌گیری

*نام یا نام مخفف فردی که نمونه‌گیری کرده است.

دو مورد آخر را می‌توان یا روی برگه درخواست آزمایش یا روی برچسب لوله  کامپیوتری قید گردند

اقدامات قبل از تزریق

الف  :بررسی نمایید قبل از هر تزریق موارد زیر مهیا بوده و سپس اقدام به تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون نمایید:

* انتخاب محل مناسب تزریق در بیمار- آماده بودن بیمار و پرستار جهت تزریق

* ست تزریق خون

* سرسوزن با سایز مناسب در بالغین G 22-14 و معمولاً سایز  G 20 -18استفاده می‌شود.

 G24-22 دربچه ها

* موجود بودن داروهایی از قبیل آنتی هیستامین-اپی نفرین

* محلول سدیم کلراید تزریقی

* کپسول اکسیژن

* دستگاه ساکشن

 * بررسی شود آیا طبق تجویز پزشک معالج بیمار قبل از تزریق نیاز به دریافت دارو دارد یا خیر

* حداکثر فاصله زمانی بین تحویل گرفتن کیسه خون کامل و گلبول قرمز از بانک خون تا تزریق 30 دقیقه می‌باشد

ب - تأیید هویت بیمار:

قبل از تزریق از خود فرد، نام، نام خانوادگی، و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و فرم درخواست تکمیل‌شده خون مقایسه نمائید.

*در صورت وجود مچ‌بند ، مطابقت مچ‌بند، با اطلاعات فرم درخواست خون و فرم مشخصات کیسه خون و فرآورده ارسالی از بانک خون

*مقایسه نام ونام خانوادگی بیمار- تاریخ تولد و شماره پرونده بیمار قیدشده بر روی مچ‌بند و فرم درخواست خون و فرم تحویل خون و فرآورده ارسالی

*ضروری ست دو پرستار باید موارد بالا را جداگانه مقایسه و بررسی نمایند. ( برای مثال پرستار بخش و سرپرستار)

نکات ویژه‌ای که قبل از تزریق باید رعایت شوند

هیچ نوع دارو نباید به کیسه فرآورده خون و یا ست تزریق خون اضافه گردد، چه قبل از تزریق و چه در زمان دریافت خون. محلول رینگر نیز به دلیل داشتن کلسیم که می‌تواند با سیترات موجود در کیسه خون ایجاد لخته کند نباید داده شود. محلول‌های دکستروز نیز باعث لیز گلبول‌های قرمز می‌شوند. چنانچه هرکلوئید یا کریستالوئیدی برای بیمار لازم باشد

باید از یک رگ IV Line جداگانه تزریق گردد (نرمال سالین تنها محلولی است که همراه با فرآورده خونی می‌توان تجویز کرد.)

 تمام فرآورده‌های خون باید توسط یک ست تزریق خون که شامل فیلترها170-260 میکرونی استاندارد است تزریق شود.

برای بیمارانی که در آنها تزریق خون با سرعت معمول انجام می‌گیرد، نیازی به گرم کردن خون نمی‌باشد.

 استفاده از Blood Warmer برای گرم نمودن خون ( رساندن دمای خون به 37 درجه سانتی‌گراد قبل از تزریق ) فقط با صلاحدید پزشک معالج قابل انجام بوده وصرفا با استفاده از Blood Warmer کنترل‌شده قابل‌قبول بوده و استفاده از آب گرم-شوفاژ ویا... برای گرم نمودن خون به‌هیچ‌عنوان جایز نیست.

گرم نمودن خون به میزان 42درجه سانتی‌گراد ممکن است باعث ایجاد همولیز شود.

مراحل تزریق

1 - مراحل تزریق را برای بیمار شرح دهید.

 2- علائم حیاتی بیمار قبل از تزریق-طی 15دقیقه اول و سپس با فواصل منظم در فرم نظارت بر تزریق یادداشت شود

3 – دست‌ها را شسته و دستکش بپوشید.

4- اگر خون کامل تزریق می‌کنید آن را به‌آرامی چند بار سروته نمایید

5 - در استفاده از ست‌های معمول تزریق خون نیز باید قبل از استفاده آنرا با خود فرآورده شستشو داد و آن را از هوا خالی نمود.

سرعت پیشنهادی جهت تزریق فرآورده‌های مختلف خون در حالات غیر اورژانس فراورده بالغین اطفال

 ml/kg/hr 2-5 ml/hr 150-300 Red Blood Cells

 ml/hr ۶0-120 ml/hr 200-300 )FFP(

 ml/hr ۶0-120 ml/hr 200-300 Platelets

 As rapidly as tolerated As rapidly as tolerated Cryoprecipitated

درخواست اورژانس

در فوریت‌های پزشکی ارسال نمونه خون قبل از تزریق خون به بانک خون جهت انجام تست‌های سازگاری الزامی می باشد.بر روی لوله حاوی نمونه خون باید برچسب زده شود.چنانچه بیمار هویت مشخصی ندارد، می‌توان از یک نام مستعار و شماره پرونده بیمار جهت شناسایی و ثبت بر روی برچسب لوله استفاده نمود.(ارجاع به دستورالعمل‌های داخلی هر بیمارستان در این مواقع)

در این موارد از گروه خونیO منفی از RBCبدون تست سازگاری برای بیماران اورژانسی که گروه خونی نامشخص دارند تزریق می‌شود و در این مدت گروه خون و Rhبیمار تعیین می‌شود.

در شرایط بسیار اورژانس که به‌صورت تلفنی از بانک خون درخواست می‌شود، بلافاصله نمونه خون بیمار قبل تزریق خون و فرم درخواست در اسرع وقت و قبل از تزریق خون به بانک خون ارسال شود.

هر واحدی که در شرایط اورژانس بدون کراس مچ ارسال می‌شود بر روی برچسب یا برگه مشخصات خون یا فرآورده ارسالی لازم است یک علامت واضح که نشان‌دهنده عدم کراس مچ واحد است نصب شود. مثلاً ..واحد بدون کراس مچ، ارسال‌شده است. قطعات کورد باید هرچه سریع‌تر قبل از توزیع از واحدهای اهدایی جداشده و جهت انجام کراس مچ در لوله‌هایی که شماره کیسه خون به آن‌ها برچسب زده‌شده است، نگهداری شوند.

عوارض حاد ترانسفوزیون خون

تب – تنگی نفس-کهیر-کاهش فشارخون

علائم و نشانه‌های عوارض حاد مرتبط با تزریق خون در بیماران هوشیار:

علائم عمومی:تب ،لرز،درد قفسه سینه، درد کمر، درد عضلانی، سردرد،احساس گرما در محل تزریق یا در طول رگ

علائم سیستم تنفسی: تاکی پنه ،آپنه،تنگی نفس،سرفه،ویز

علائم سیستم عصبی: گزگز اندام‌ها

علائم قلبی و عروقی: تغییرات ضربان قلب)افت یا افزایش فشارخون( خونریزی

علائم جلدی: راش کهیر خارش

علائم کلیوی: تغییرات در حجم ادرار(الیگوری،آنوری)تغییر در رنگ ادرار

علائم گوارشی: تهوع-استفراغ- کرامپ شکمی-اسهال خونی

علائم و نشانه‌های عوارض حاد مرتبط با تزریق خون در بیماران غیر هوشیار:

نبض ضعیف- تب -افت فشارخون یا افزایش فشارخون- تغییر در رنگ ادرار-افزایش خونریزی در محل جراحی - تاکی

کاردی -  - الیگوری – آنوری

بررسی نشانه‌های مهم عوارض حاد مرتبط با انتقال خون

تب تنگی نفس کهیر افت فشارخون

 Bacterial

 contamination

 Sepsis Anaphylaxis TRALI

 TRALI TRALI TACO AHTR

 TACO Other Causes Anaphylaxis FNHTR

 Other Causes Other Causes TRALI

 Other Causes

Acute Hemolytic Transfusion React واکنش همولیتیک تب‌دار

واکنش‌های همولیتیک به علت لیز باواسطه ایمنی، در گلبول‌های قرمز تزریق‌شده رخ می‌دهد چنین واکنش‌هایی بر اساس زمان ایجاد، به دودسته واکنش‌های حاد و تأخیری و بر اساس محل ایجاد ، به دودسته داخل عروقی و خارج عروقی تقسیم می‌شوند.

این واکنش‌ها اکثراً به علت اشتباهات در گروه خونی ABOاست که معمولاً به علت اشتباه در تعیین هویت بیمار، در زمانی است که نمونه خونی جهت انجام تست‌های سازگاری از بیمار گرفته می‌شود و یا درزمانی است که تجویز خون صورت می‌گیرد.

 غالباً چند دقیقه پس از شروع تزریق ایجاد می‌شود.علائم بالینی شدید مانند شوک، افت فشارخون برونکواسپاسم است که به خاطر تولید  ca3-ca5 کمپلمان و سایر واسطه‌های التهابی است. علاوه بر این ایسکمی کلیه نیز رخ می‌دهد که می‌تواند باعث ایجاد نکروز توبولار و نارسایی حاد کلیه گردد. ممکن است آبشار انعقادی نیز فعال‌شده و باعث ایجاد انعقاد درون عروقی منتشر شود.

شدت  AHTRبه‌سرعت و میزان تزریق خون بستگی دارد. هر چه میزان بیشتری از خون ناسازگار و با سرعت بیشتری داده شود، واکنش‌ها شدیدتر خواهند بود.

در برخورد با واکنش همولیتیک حاد ناشی از تزریق خون، بایستی تزریق خون متوقف گردد، مسیر وریدی با کمک محلول9/.% کلرور سدیم باز نگه‌داشته شود.

 ml/kg/hr سوند ادراری جهت کنترل برون ده ادراری تعبیه گردد. با تجویز مایعات ،برون ده ادراری به بیش از 1/5رسانده شود. درصورتی‌که برون ده ادراری کمتر از ml/kg/hr1/5 باشد،  cvp lineگذاشته‌شده و بر اساس آن، مایعات تجویز گردد. درصورتی‌که فشار ورید مرکزی، کافی ولی برون ده ادراری کمتر از  ml/kg/hr 1/5باشد، فورزماید تجویز می‌گردد. درصورتی‌که متعاقب تجویز ، دیورز افزایش نیافت، مانیتول  به صورت وریدی تجویز می‌گردد. حتماً باید پتاسیم خون کنترل و هایپر کالمی هم درمان شود.

(Febrile Reactions (FNHTR واکنش تب‌زای غیر همولیتیک

افزایش یک درجه سانتی‌گراد در دمای پایه بدن در طی تزریق خون در طی 1-2 ساعت بعد از انجام تزریق خون

علل:

وجود آنتی‌بادی برعلیه آنتی‌ژن سیستم HLA موجود بر روی گلبول‌های سفید در گیرنده خون

تجمع سیتوکین های تب‌زای محلول در واحد اهداشده در حین ذخیره‌سازی

رد کردن واکنش همولیتیک انتقال خون و یا آلودگی باکتریایی بسیار مهم است.

درمان: استفاده از مسکن استامینوفن طبق دستور پزشک معمولاً در FNHTR مابقی فرآورده خونی تزریق نمی‌گردد.

مگر در موارد استثنا. ادامه تزریق در  FNHTRموردبحث می‌باشد و بستگی به نظر پزشک معالج، وضعیت بالینی بیمار و نتایج آزمایش‌های انجام‌شده ازجمله رد واکنش همولیتیک داشته و در صورت ادامه تزریق باید با نظارت دقیق و شدید پزشک معالج و پرستار انجام شود.

پیشگیری:

1.استفاده از فرآورده‌های خونی کم لوکوسیت.

2.استفاده از فرآورده‌های خونی تازه‌تر یا فرآورده‌های سلولی شسته شده

3.استفاده از تب بر مانند استامینوفن به‌استثناء آسپیرین، علاوه بر استفاده از فرآورده های کام لوکوسیت، 30-60 دقیقه

قبل از تزریق خون ممکن است در کاهش بروز FNHTR مفید باشد.

در صورت بروز عوارض در ترانسفوزیون، ضروری است بعد از اقدامات درمانی و حمایتی، فرم گزارش عوارض ناخواسته احتمالی بعد از تزریق خون فرآورده‌های خونی توسط پزشک  هر مرکز و پرستار مربوطه تکمیل‌شده و ظرف مدت 48 ساعت بعد از وقوع عارضه به پایگاه انتقال خون فاکس گردد و کپی فرم در پرونده بیمار نگهداری شود.

(Transfusion-related acute lung injury (TRALI آسیب حاد ریوی ناشی از انتقال خون

تعریف : شروع ناگهانی هیپوکسمی در حین تزریق خون و یا 3 ساعت از تزریق به همراه ادم دوطرفه ریوی با منشأ غیر قلبی در بیماری که سابقه چنین مشکلی را قبل از تزریق نداشته است.

در بیشتر موارد علت وجود آنتی‌بادی برعلیه آنتی‌ژن سیستم HLA موجود بر روی گلبول‌های سفید در اهداکننده خون می‌باشد.

علائم : تنگی نفس، هیپوکسمی، تاکی کاردی،تب و سیانوز

اکثر بیماران با اقدامات درمانی ظرف 96 -4٨ ساعت بهبود می‌یابند.

درمان:

درمان حمایتی است.

اکسیژن درمانی در صورت هیپوکسی بیمار

مکانیکال ونتیلاسیون در موارد شدید

درمان TRALI حمایتی است. بیمار ممکن است احتیاج به اکسیژن، لوله‌گذاری تراشه، و حمایت تنفسی داشته باشد و درمان‌های فوق تا زمانی که مایع داخل آلوئولی جذب گردد، در ICU صورت می‌گیرد.

 Anaphylaxis   واکنش‌های آلرژیک در کمتر از 1% گیرندگان خون و به علت واکنش‌های آنتی‌ژن -آنتی‌بادی ناشی از تزریق  پروتئین‌های محلول پلاسما رخ می‌دهند.

علائم و نشانه‌های آن از تظاهرات جلدی ( کهیر، خارش و گاهی تب مختصر ) تا واکنش‌های آنافیلاکتیک سیستمیک متفاوت است.

شدت یک واکنش آلرژیک معمولاً به میزان خون تزریق‌شده ارتباطی ندارد. اکثر واکنش‌های آلرژیک مختصر هستند، تکرار نمی‌شوند و به آنتی‌هیستامین‌های خوراکی یا تزریقی پاسخ می‌دهند.

پس از ایجاد واکنش‌های مختصر و موضعی، می‌توان پس از دادن داروی مناسب، به شرطی که علائم و نشانه‌ها فروکش کنند، تزریق خون را ادامه داد.

در مورد واکنش‌های آنافیلاکتیک یا آلرژیک شدید، تزریق خون باید به‌سرعت قطع گردد و مسیر وریدی مناسب به منظور تجویز مایعات در دسترس باشدAir way . گذاشته‌شده و اکسیژن تجویز شود، آدرنالین 5mg/.-1 به‌صورت عضلانی طبق دستور تجویزشده و این دوز با توجه به فشارخون و نبض تا بهتر شدن وضعیت بالینی هر 10دقیقه تکرار گردد، mg  20-10 کلرفنیرامین به‌صورت وریدی و آهسته تجویز گردد، سالبوتامول توسط نبولایزر داده شود و مشاوره با پزشکان متخصص صورت گیرد.

درصورتی‌که تجویز خون به میزان بیشتری موردنیاز باشد، بیمار باید اجزاء سلولی شسته شده دریافت دارد و تصمیم گیری برای تزریق خون در این بیماران باید با ارزیابی منافع و خطرات آن و وضعیت بالینی بیمار باشد.

تجویز کورتیکوستروئیدها با دوز بالا و آنتی‌هیستامین باید قبل از تزریق خون صورت گیرد و اپی نفرین باید در دسترس قرار گیرد.

درمان:

1-اکسیژن درمانی

2-مصرف اپی نفرین

3-قراردادن بیمار در وضعیت ترندلنبرگ

4-تجویز مایعات وریدی

5–آنتی‌هیستامین ( درصورت وجود کهیر)

6-مصرف کورتون با توجه به شدت علائم

Transfusion-associated circulatory overload اورلود حجم ناشی از تزریق خون

هیپرولمی ( افزایش بار در گردش خون ) زمانی که حجم زیادی از خون به‌سرعت تزریق می‌شود، رخ می‌دهد. علائم و نشانه‌های افزایش بار در گردش خون شامل سردرد، برافروختگی صورت، تنگی نفس، نارسایی احتقانی قلب و فشار خون سیستولیک بالا افزایش بیش از mmHg 5 در فشارخون است.

علائم معمولاً درصورتی‌که تزریق خون متوقف گردد و بیمار در وضعیت نشسته قرار گیرد و اکسیژن و دیورتیک برای خارج ساختن مایعات دریافت دارد، فروکش می‌کند. درصورتی‌که علائم همچنان پابرجا باشند، انجام فصل خون الزامی است.

برای جلوگیری از هیپرولمی، نباید اجزاء خونی سریعتر از ml/kg 4 -2 در ساعت تجویز گردند. سرعت‌های پائین تر تزریق خون برای بیمارانی که درخطر ایجاد افزایش بار مایعات هستند مانند مبتلایان به کم‌خونی مزمن که حجم پلاسمای افزایش‌یافته‌ای دارند یا مبتلایان به اختلال عملکرد قلبی و یا ریوی توصیه می‌گردد. در چنین مواردی تزریق خون به‌دفعات متعدد از یک واحد خونی و به آهستگی قابل انجام است.

تهیه کننده سعیده آقاگلی

---

فرم گزارش خطاهای 28 گانه

---

بار کد مطالب این صفحه

سعید اسپنانی

---

هموویژیلانس | مجتمع آموزشی پژوهشی درمانی خیّرین سلامت

---