مستندسازی و گزارش‌نویسی  پرستاری

گزارش‌نویسی که چارت یا ثبت گزارش بیماران نامیده می‌شود گزارشی رسمی و قانونی می‌باشد که دارای مستندات مربوط به مراقبت از بیماران است و می‌تواند نوشتاری یا کامپیوتری باشد .

تمام گزارش بیماران دارای اطلاعات ثابت است و به‌طورکلی  فرایند ورود اطلاعات به‌عنوان ثبت کردن، چارت کردن یا گزارش‌نویسی نامیده می‌شود

اهداف گزارش‌نویسی:

سوابق بیماران برای اهداف  زیر نگهداری می‌شود:

ارتباطات: ثبت گزارش پرستاری به‌عنوان وسیله‌ای است که توسط آن کارکنان مختلف  که با یک بیمار در تعامل هستند با یکدیگر ارتباط برقرار می‌کنند و از بسیاری از دوباره‌کاری‌ها و تأخیر در مراقبت از بیمار جلوگیری می‌کند

گزارش‌های قانونی: یکی از بهترین دفاعیات در دعوی حقوقی ثبت دقیق مراقبت پرستاری است و ثبت گزارش باید شفاف و واضح و ازنظر زمانی به‌موقع انجام‌شده باشد همچنین در گزارش بایستی آنچه برای بیمار اتفاق افتاده ثبت گردد.

بازپرداخت هزینه‌ها: هزینه درمانی بیماران بر اساس گزارش‌های ثبت‌شده در پرونده و نوع مراقبت‌های دریافت شده محاسبه می‌گردد

نظارت و حسابرسی:از طریق گزارش‌های ثبت‌شده نظام‌های مراقبتی درمانی و بهداشتی نظارت و کنترل می‌شوند.

پژوهش: پژوهشگرانی که درزمینهٔ حل مشکلات بهداشتی و درمانی کار می‌کنند با بررسی و مطالعه پرونده بیماران اطلاعات را کسب و راهکار ارائه می‌دهند

آموزش:گزارش‌های موجود در پرونده بیمار برای آموزش دانشجویان گروه‌های مختلف ازجمله پرستاران و پزشکان مورداستفاده قرار می‌گیرد

گایدلاین کیفیت مستندسازی (گزارش‌نویسی)

کیفیت بالای گزارش برای بهتر شدن مراقبت مؤثر بیماران ضروری است گزارش پرستاری باید دارای 6 خصوصیت زیر باشد:

1) واقعی بودن

2) دقیق بودن

3) کامل و مختصر بودن

4) مداوم و جاری بودن

5) سازمان‌یافته بودن

6) محرمانه بودن

واقعی بودن یا حقیقت در گزارش‌نویسی

یک گزارش واقعی حاوی اطلاعات توصیفی و عینی درباره آنچه  پرستار مشاهده کرده ،شنیده،و استشمام کرده ،می‌باشد.از واژه‌های؛ به نظر می‌رسد ؛ وانمود می‌کند؛ و یا ؛ ظاهراً؛ استفاده نکنید .این کلمات دیدگاه شمارا نشان می‌دهد این کلمات اقدامات دقیق را نشان نمی‌دهد و مراقبت دهنده بعدی را از جزئیات مربوط به رفتاری که بیمار نشان می‌دهد، آگاه نمی‌سازد.اطلاعات عینی از طریق مشاهده‌ی مستقیم و سنجش آن‌ها صورت می‌گیرد در ثبت اطلاعات ذهنی دقیقاً همان کلماتی که بیمار اظهار می‌دارد را ثبت کنید مثلاً به‌جای اینکه نوشته شود ؛بیمار به نظر مضطرب می‌رسد؛ علائم عینی اضطراب و جمله‌ها و احساساتی که توسط بیمار بیان می‌شود را ثبت کنید مثلاً ؛نبض بیمار 110 در دقیقه ، تنفس کمی دشوار با تعداد22 در دقیقه است بیمار اظهار می‌دارد؛ شدیداً احساس اضطراب دارم؛

دقت در گزارش‌نویسی

موارد ثبت‌شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضا گروه درمان به آن اعتماد کنند مثلاً توصیفی مانند(360 سی‌سی آب) دقیق‌تر از (بیمار به‌اندازه کافی مایعات خورده است) می‌باشد.ثبت(زخم شکمی حدوداً 5 سانتی‌متر بدون قرمزی ،ترشح یا ورم)  دقیق‌تر از (زخم بزرگ شکمی در حال ترمیم است) می‌باشد.ثبت اطلاعات مختصر واضح بوده و به‌راحتی قابل‌فهم است لازم است از ثبت کلمات غیرضروری و جزئیات نامربوط خودداری شود مثل بیمار در حال نگاه کردن به تلویزیون است .در تهیه گزارش از علائم اختصاری غیراستاندارد جدا خودداری شود و علائم اختصاری باید دقیق هجی شود و در گزارش ثبت شود و خطا در املا و نوشتن منجر به خطاهای جدی در درمان می‌شود و باید نام داروها با دقت نوشته شود

تمام گزارش باید به‌وضوح نوشته شود و مشخص شود چه‌کاری توسط چه کسی و چه زمانی انجام‌شده است چنانچه گزارش دقیق و با اطمینان نباشد در صورت مشکل قانونی، قضاوت دچار شک و ابهام می‌گردد و درنتیجه رأی صادره قابل‌اطمینان نیست و عامل دیگر جهت اطمینان از صحت و دقت گزارش داشتن تاریخ و ساعت به همراه مهر و امضا و نام کامل و سمت و رتبه است.

در ثبت گزارش پرستاری به‌هیچ‌عنوان نبایستی اقدامات درمانی و مراقبتی انجام‌شده توسط یک پرستار،توسط پرستار دیگری ثبت یا چارت شود.

کامل و مختصر بودن

پرستار باید اطلاعات واردشده در گزارش را کامل وارد کند مثالی از یک گزارش کامل:

در ساعت 19:15 بیمار اظهار داشت(درد تیز و ضربان دار و متمرکز در تمام قسمت‌های جنبی قوزک پای راست دارد که حدوداً 15 دقیقه پس از ضرب دیدن یا رگ به رگ شدن پایش روی پله‌ها شروع‌شده است)  درجه درد طبق مقیاس 0 تا 10 ،8 می‌باشد درد با حرکت افزایش می‌یابد و با استراحت و بالا نگه‌داشتن کاهش یافت نبض‌های پایی دوطرفه  برابر است. اندازه پیرامون یا دور قوزک راست یک سانتی‌متر بزرگ‌تر از قوزک پای چپ است اندام‌های دوطرفه گرم صورتی کم‌رنگ (ملایم) است پوست سالم و نسبت به لمس واکنش دارد پر شدن مویرگی در کمتر از 3 ثانیه است روی قوزک راست یخ گذاشته شد دو عدد قرص استامینوفن از را ه دهان داده شد و به دکتر حسینی اطلاع داده شد.در ساعت 19:45 بیمار بیان داشت درد با یخ مختصری بهتر است و درجه درد با مقیاس 0 تا 10، 3 می‌باشد اظهار می‌دارد (مسکن واقعاً کمک‌کننده است)

پویا بودن گزارش:

در هنگام مراقبت مداوم از بیمار ثبت به‌موقع الزامی است تأخیر در ثبت  منجر به مراقبت غیر ایمن و خطرناک از بیمار خواهد شد مثلاً تأخیر در ثبت گزارش یا گزارش شفاهی در ارتباط با افت فشارخون باعث تأخیر در استفاده از داروهای موردنیاز حیاتی می‌گردد

فعالیت‌ها و وقایعی که باید به‌طور جاری و بدون وقفه ثبت گردد شامل:

ا) علائم حیاتی

2) تجویز دارو و اقدامات درمانی

39آماده کردن بیمار برای آزمایش‌های تشخیصی یا اعمال جراحی یا کامل نمودن چک‌لیست قبل از عمل

4) تغییر وضعیت بیمار که به چه کسی اطلاع داده‌شده (پزشک، مدیر، خانواده‌ی بیمار)

5) پذیرش ترخیص انتقال یا مرگ بیمار

6) واکنش بیمار به مداخلات و درمان‌ها

7) اقدامات و درمان‌های انجام‌شده برای تغییر در وضعیت بیمار

سازمان‌یافته بودن:

اطلاعات ثبت‌شده باید دارای نظم بوده و سازمان‌دهی شوند گزارش‌نویسی باید خلاصه شفاف و دارای اصل مطلب باشد و به‌طور مثال گزارش سازمان‌دهی شده از درد باید بررسی،مداخلات و پاسخ بیمار به درد را توصیف می‌کند.

اصل محرمانه بودن گزارش‌های:

کلیه گزارش‌های باید محرمانه باشد و دور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار باشد و بیمارستان حق تکثیر هیچ‌یک  از اوراق بدون اجازه بیمار را ندارد.

روش‌های مختلف ثبت

گزارش‌نویسی تشریحی (سنتی /بیمارستانی) :

در این روش برای ثبت ارزیابی بیمار و مراقبت پرستاری با استفاده از یک فرمت ساده شبیه به قصه برای ثبت اطلاعات استفاده می‌شود و در این روش پزشک و پرستار و آزمایشگاه و رادیولوژی برگه‌های متعدد در پرونده دارند.

نمونه گزارش‌نویسی سنتی:

بیمار اظهار داشت(من در مورد جراحی نگرانم دفعه پیش که من از تخت پایین آمدم درد شدید داشتم)  با بیمار صحبت شد و چگونگی برگشتن ،سرفه و تنفس عمیق برای او به نمایش گذاشته شد.بیمار میزان درد بعد از عمل را با مقیاس 0 تا 10،4 اعلام کرد . به بیمار اطمینان داده شد که مسکن سر ساعت و طبق دستور داده خواهد شد . بیمار تشویق شد در صورت برطرف شدن درد در اسرع وقت به پرستار اطلاع دهد .پمفلت های آموزشی مراقبت‌های بعد از عمل در اختیار بیمار قرار گرفت بیمار اهمیت درک و فهمیدن خروج از تخت بعد از عمل جراحی از برنامه مراقبتی را بیان کرد(احساس می‌کنم الآن در مورد درد نگرانیم کمتر شده)

گزارش‌نویسی بر اساس مشکل POMR (Problem –orinented medical record)

در این روش تأکید بر مشکل طبی بیمار است لذا نه‌تنها درمان‌های بیمار ثبت می‌شود بلکه ذکر دلایل معالجات و مراقبت‌ها ضروری است سیر بیماری به‌طور منظم ثبت می‌شود و پرستار ،پزشک، آزمایشگاه ،فیزیوتراپیست، تغذیه، مددکار، رادیولوژی در یک محل گزارش‌های خود را می‌نویسند.

POMR دارای 4 قسمت است:

• اطلاعات‌پایه
• لیست مشکلات
• طرح‌های اساسی(برنامه مراقبت پرستاری)
• گزارش پیشرفت بیمار

اطلاعات‌پایه:شامل تمام اطلاعات جمع‌آوری‌شده در رابطه با بیمار است که به‌منظور شناسایی مشکلات مددجو و برنامه مراقبت‌ها شکل‌گرفته است

فهرست مشکلات:پس از تجزیه‌وتحلیل اطلاعات ،مشکلات شناسایی‌شده و از آن لیست تهیه می‌شود و خط‌مشی  و راهنمایی‌ها جهت برطرف کردن آن در گزارش ثبت می‌شود

برنامه مراقبتی:پس از نظم دادن به مشکلات یک برنامه مراقبتی برای هریک طراحی می‌شود برنامه مراقبتی شامل تشخیص پرستاری،نتایج قابل‌انتظار و مداخلات است

گزارش سیر بهبودی:اعضای گروه درمان باید میزان پیشرفت مشکلات بیمار را ثبت و کنترل کنند و سیر بهبودی دریکی از فرمت‌های زیر ثبت می‌شود

مثال:مشکل بیمار تغذیه ناکافی در رابطه با برداشتن قسمتی از معده‌اش است

در بخشی از گزارش پزشکی که عمل جراحی را انجام داده پیشرفت بیماری را توصیف می‌کند پرستار راجع به اشتهای بیمار می‌نویسد و متخصص تغذیه رزیم غذایی قابل‌تحمل را برای بیمار ثبت می‌کند.

گزارش‌نویسی بر اساس روش SOAPIE

• مشاهدات ذهنی با نظر بیمار  S (Subjective
• مشاهدات عینی  O (Objective
• بررسی و ارزیابی  A (Accessment  
• برنامه‌ریزی  P (Planing
• اجرا  I (Intervention
• ارزشیابی  E (Evaluation

مثال یک:

 (Subjective: در مورد جراحی نگرانم دفعه پیش که من از تخت پایین آمدم درد شدید داشتم

 (Objective: سؤال در مورد نحوه رسیدگی به درد بعد از عمل دارد

 (Accessment: اضطراب ناشی از نگرش و ترس بعد از عمل باتجربه قبلی درد کنترل نشده بعد از عمل

 (Plan: ارائه توضیح در مورد چگونگی برگشتن به تخت ،سرفه و تنفس عمیق و اطمینان  به بیمار که مسکن سر ساعت و طبق دستور داده خواهد شد

 (Intervention: درباره اهمیت خروج از تخت با چگونگی تنفس عمیق و سرفه و نمایش نحوه پایین آمدن از تخت و توضیح اجرای مسکن‌ها و دادن پمفلت آموزشی به بیمار توضیح داده

 (Evaluation: بیمار اظهار داشت (اضطراب من کمتر شده) فعالیت‌های نمایش داده‌شده را به‌درستی انجام داد بیمار به مراقبت پرستاری بعد از عمل نیاز دارد

مثال دو:

S – در ساعت 22:45 وقتی در مورد درد از بیمار سؤال شد اظهار کرد درد ندارد ولی ساعت 23:15 بیمار از درد آزاردهنده شکایت داشت

O – بیمار درد ناحیه انسزیون را در مقیاس 0 تا 10عدد 7 توصیف کرد

A – بیمار درد داشته  و نیاز به مسکن دارد   

P – داروی تجویزشده برای کاهش درد به بیمار داده شد

I – در ساعت 23:35 بیمار 2 می گرم مورفین وریدی دریافت کرد

E – بیمار درد ناحیه انسزیون را در مقیاس 0-10 عدد 1 بیان کرد

گزارش‌نویسی بر اساس ثبت متمرکز:

در ثبت متمرکز گزارش‌ها  فقط بر طبق مشکلات نیستند . سه ستون برای ثبت استفاده می‌شود

گزارش‌های شفاهی

یک ارتباط سامانمند که هدف آن انتقال اطلاعات ضروری برای مراقبت از بیماران است. در روز چندین مرتبه استفاده می‌شود چهار نوع گزارش شفاهی توسط پرستار انجام می‌شود

• گزارش تعویض شیفت
• گزارش تلفنی
• گزارش انتقالی
• گزارش حوادث اتفاقی

گزارش تعویض شیفت:

یکی از مهم‌ترین کاربردهای گزارش شفاهی ،گزارش تعویض شیفت است که می‌تواند به‌صورت کنفرانس یا به‌صورت راند بالینی بخش در کنار تخت بیمار انجام شود .

راند بالینی دارای مزایای  متنوع و قابل‌توجه می‌باشد. در یک بررسی زمان راند بالینی از 30 تا 45 دقیقه متغیر بوده است. گزارش تعویض شیفت ممکن است به‌صورت شفاهی یا در طول راند بالینی بخش در کنار تخت داده شود راند بالینی به پرستاران اجازه می‌دهد تا در مورد سؤالات مطرح‌شده در ذهن خود بازخوردی قوی دریافت کند در طی راند بالینی ممکن است نکات هشداردهنده‌ای از سوی بیماران یادآوری شود با توجه به اینکه پرستاران مسئولیت‌های متنوعی را بر عهده‌دارند این مسئله مهم است که گزارش تعویض شیفت به‌سرعت و باکفایت انجام شود نکات ذکرشده در گزارش تعویض شیفت شامل طراحی مراقبت پرستاری و ارزیابی مراقبت پرستاری دریافت شده است.

ابزار ارتباط SBAR جهت گزارش‌های تعویض شیفت استفاده می‌شود.SBAR اصولاً برای توسعه فرهنگ ایمنی در بیمار است و شامل موارد زیر است:

s-situation تشریح وضعیت کنونی در طی 10 الی 5 ثانیه

ارائه اطلاعات مربوط به وضعیت فعلی بیمار شامل وضعیت ذهنی ،راه هوایی و اکسیژناسیون،گردش خون،همودینامیک ،پوست و زخم فشاری، گوارش و تغذیه ،راه وریدی. کاتترها وضعیت حرکتی و محدودیت‌های بیمار محدودیت مواد غذایی از راه دهان رژیم غذایی و...

B-Background بیان سوابق مرتبط و کاربردی بیمار به‌اختصار)

شرح بیماری‌های زمینه‌ای،سابقه پزشکی و داروهای مصرفی بیمار 

A-assessment یافته‌های مربوط به ارزیابی علائم حیاتی میزان درد و سقوط و خطر زخم فشاری و تغییرات در ارزیابی قبلی

R-Recommendation: چیزی را که شما انتظار دارید ببینید انجام‌شده بیان کنید و تعیین کنید آیا پرستار بعدی بیمار نیاز دارد بیاید و بیمار را ارزیابی کند

نکته: درصورتی‌که پرستار در هر ساعتی از شیفت (وسط و انتهای شیفت) حتی برای مدت کوتاهی بیمار را ترک می‌کند بهتر است در گزارش پرستاری ثبت شود که در طول این مدت چه کسی از بیمار در این مدت مراقبت می‌کند بدیهی است شخص تحویل گیرند بیمار در طول این زمان در صورت انجام اقدام خاص و مراقبت پرستاری برای بیمار موظف به ثبت گزارش مربوطه می‌باشد.وظیفه گزارش شرایط بیمار تا پایان شیفت و ساعت همپوشانی دو شیفت بر عهده پرستار تحویل‌دهنده شیفت قبل است.

گزارش تلفنی:

هرگونه تماس با ارائه‌دهندگان مراقبت را ثبت کنید.این ثبت شامل چه موقع تماس گرفته است/چه کسی تماس گرفته است/با چه کسی صحبت شد/چه اطلاعاتی داده شد

مثال: ساعت 23:11 مسئول آزمایشگاه آقای نعمتی میزان پتاسیم بیمار حسین محمدی را 5/5 اعلام کرد .جواب آزمایش ساعت 23:20 توسط پرستار حسینی به اطلاع دکتر رفیعی رسانده شد که ایشان گفتند  برای ویزیت بیمار خواهند آمد .تاریخ و امضا:

فن Read Back : این فن در گزارش‌های تلفنی استفاده می‌شود در این فن، پس‌ازاینکه اطمینان حاصل شد هر دونفری  که می‌خواهند گزارش شفاهی  به یکدیگر ارائه دهند حرفه‌ای هستند و بعد از شناسایی  صحیح بیمار توسط هر دو طرف ،ابتدا گزارش شفاهی توسط نفر اول ارائه‌شده و توسط نفر دوم شنیده و ثبت می‌شود سپس نفر دوم نوشته خود را برای نفر اول خوانده و هرگونه ابهامی توسط هر دو نفر ،برطرف می‌گردد.

دستورات تلفنی:

این نوع دستورات معمولاً بین پزشک و پرستار تبادل می‌شود

دستورات تلفنی باید توسط پرستار تکرار گردد و سپس پرستار دستورات پزشک را در فرم دستورات  پزشک  به‌عنوان سند دائمی ثبت نماید و آن را امضا کند و این نوع دستورات فقط در مواقع اورژانس گرفته می‌شود. وضوح پیغام در این امر بسیار مهم و ضروری است

نکات زیر در پیشگیری از خطا در مورد دستور تلفنی باید رعایت گردد:

به‌طور واضح نام بیمار ،شماره تخت و تشخیص پزشکی بیمار را مشخص کنید

هر دستوری که پزشک تجویز می‌کند مجدداً تکرار کنید

تاریخ و زمان دستورات تلفنی را دقیق ثبت کنید نام بیمار، پزشک و پرستار کامل  نوشته شود

دستورات تلفنی و حتی دستورات شفاهی توسط دو پرستار مهر و امضا شود و حداکثر تا 24 ساعت بعد دستورات تلفنی توسط پزشک بیمار هردو امضا شود

مواردی که هرگز نباید دستور تلفنی گرفت؟

• خون و فراورده‌های خونی
• داروهای نارکوتیک در اطفال
• داروهای پرخطر
• شیمی درمانی
• القا زایمان (سقط یا لیبر)
• بلوس اپی دورال

گزارش انتقالی:

در مواردی که بیمار از بخشی به بخش دیگر منتقل می‌شود و یا جهت پیگیری درمان و تشخیص و اقدامات دیگر به بیمارستان دیگر اعزام می‌شود گزارش انتقالی برای بیمار باید نوشته شود و نکات زیر رعایت گردد:

• وضعیت هوشیاری بیمار هنگام انتقال
• قید علائم حیاتی ساعت انتقال و نحوه انتقال بیمار  به بخش موردنظر (تخت ، برانکارد...)
• تشخیص‌ها، مشکلات، و طرح‌های مراقبتی فعلی پرستاری
• هر مداخله فوری که بلافاصله بعد از انتقال باید انجام شود
• قید توجهات خاص مثلاً از دست راست فشارخون گرفته نشود
• قید توجهات ایمنی حین انتقال
• قید نام و نام خانوادگی تحویل‌گیرنده

گزارش حوادث اتفاقی:

در صورت بروز حوادث بلافاصله پس ا ز وقوع حادثه باید آن ثبت گردد

نکات زیر باید در گزارش حوادث اتفاقی قید گردد

•  زمان حادثه
•  اقدامات لازم جهت کنترل عوارض در زمان بروز حادثه
•  زمان اطلاع به پزشک مسئول
•  زمان ویزیت بیمار توسط پزشک
• زمان‌ها و پیگیری‌ها لازم جهت  درمان  کنترل عوارض ناشی از حادثه

فرم‌های مستندسازی

کاردکس ها:

کاردکس یک روش دقیق برای ثبت اطلاعات بیمار است و اطلاعات را به‌سرعت در دسترس همه مراقبین سلامت قرار می‌دهد.این  روش شامل مجموعه‌ای از کارت‌هایی است که در یک فایل قابل‌حمل نگهداری می‌شود. هر کارت در مورد یک بیمار است  و شامل قسمت‌های زیر است:

• اطلاعات مربوط به مددجو مانند نام ،شماره تخت سن ،تاریخ بستری ،نام پرستار پذیرش دهنده ،نوع عمل جراحی و تاریخ آن
• فهرست داروها همراه با تاریخ دستور و زمان اجرای هرکدام
• فهرست مایعات داخل وریدی همراه با تاریخ انفوزیون آن
• فهرست اقدامات و درمان روزانه مانند شستشو،تعویض پانسمان،درناژ وضعیتی،یا اندازه‌گیری علائم حیاتی
• فهرست اقدامات تشخیصی مانند رادیوگرافی یا آزمون‌های آزمایشگاهی

فلوشیت ها

فلوشیت به پرستاران  این امکان را می‌دهد که اطلاعات پرستاری را سریع و دقیق ثبت کند و گزارشی از وضعیت بیمار در طول زمان فراهم کند که به‌راحتی قابل‌فهم باشد

ثبت گرافیکی:

این گزارش دمای بدن ،تعداد تنفس،نبض، فشارخون ،وزن و مراقبت بعد از عمل مثل حرکات روده و فعالیت را نشان می‌دهد

ثبت جذب و دفع:

کل راه‌های جذب و کل موارد دفعی بیمار اندازه‌گیری و  در این فرم ثبت می‌شود

نکات مربوط به گزارش‌نویسی

گزارش‌نویسی هنگام پذیرش:

• ثبت‌ نام و نام خانوادگی بیمار
• ثبت تاریخ و ساعت ورود (پذیرش) بیمار به بخش
• ثبت شکایت اصلی بیمار ( تشخیص‌های اولیه پزشکی و اقدامات موردنیاز )
• ثبت نحوه ورود بیمار (پای خود،ویلچر،برانکارد..)  و محل حضور قبلی بیمار (منزل،اتاق عمل،بخش ...)  د زمان پذیرش
• ثبت وضعیت هوشیاری  با استفاده معیارهای ابلاغی بیمارستان ،سایز واکنش به نور و مردمک‌ها و علائم حیاتی در زمان پذیرش
• ثبت وضعیت سلامت  جسمی بیمار(نتیجه معاینات فیزیکی انجام‌شده)
• ثبت وضعیت سلامت  روحی بیمار(آرام ،مضطرب...)
• ثبت سابقه مصرف دارویی بیمار و اقدامات انجام‌شده
• ثبت ریسک بیمار ازنظر زخم بستر و اقدامات انجام‌شده بر اساس معیار برادن
• ثبت ریسک بیمار ازنظر سقوط و اقدامات انجام‌شده بر اساس معیار مورس
• ثبت ریسک بیمار ازنظر اقدام به خودکشی و اقدامات انجام‌شده بر اساس معیار Sad
• ثبت ریسک بیمار ازنظر ترومبوآمبولی و اقدامات انجام‌شده بر اساس معیار ژنو
• ثبت اطلاع به پزشک جهت ویزیت،نام پزشک،ساعت حضور پزشک
• ثبت موارد آموزش داده به بیمار و یا همراهان بر اساس حداقل‌های ابلاغی(نکات ایمنی و بهداشتی و پیشگیرانه، قوانین و مقررات بخش بیمارستان و بخش، معرفی گروه درمان و افراد شاغل در بخش، دستبند شناسایی، نحوه انتقاد و پیشنهاد)

ثبت  گزارش درد:

در بررسی مشخصات درد استفاده از معیارPQRST کمک‌کننده است:

P (PROVOKES)  عوامل تهدیدکننده درد:عواملی که باعث تشدید یا تخفیف درد می‌شود

Q (Quality)  کیفیت درد:درد ممکن است تیز یا مبهم و منتشر و ارجاعی باشد

R ((Radiattes انتشار درد:گسترش به سایر نقاط

S  (Severity)  شدت درد:به دو شکل عددی یا توصیفی بیان می‌شود و شکل عددی به‌صورت عدد 1تا 10 و شکل توصیفی به‌صورت  شدید،متوسط،خفیف و فقدان درد بیان می‌شود

T time) )  زمان درد:درد به‌صورت مداوم ،متناوب ،یا زودگذر است

در بررسی درد باید به نکات زیر توجه شود:

الف) ارتباط محل درد با علت بستری (مثلاً اگر برای بیماری که عمل کله سیست بستری‌شده و از سردرد شکایت کند باید ابتدا علت بستری و سپس اقدام به درمان کرده و در گزارش ثبت شود

ب) واکنش‌های رفتاری و تظاهرات فیزیولوژیکی مانند ؛تعریق،تهوع،رنگ پوست،نبض،تنفس،فشارخون،سایز مردمک

نکته:درد بیمار باید در هر نوبت بررسی ثبت گردد. عدم وجود درد در بیمار هم باید در هر شیفت ثبت شود حتی درصورتی‌که درد ارتباطی به علت بستری بیمار ندارد بازهم موردتوجه و ثبت گردد.

ثبت مصرف داروها:

در هنگام ثبت دارو نکات لازم برای دارودرمانی شامل موارد زیر است:

• اسم دارو
• شکل دارو
• مقدار دارو
• راه مصرف دارو
• زمان مصرف دارو به‌صورت 24 ساعته
• واکنش‌های متقابل دارویی (در صورت بروز)
• در استفاده از داروهای اختصاصی باید طول مدت تجویز دارو نیز قید شود
• نوع تزریق:عضلانی- وریدی- زیر جلدی- داخل نخاعی- داخل جلدی
• ناحیه تزریق دارو به‌صورت عضلانی-وریدی
• جهت استفاده از داروهای پرخطر (12 گانه طبق پروتکل ابلاغی وزارت بهداشت) دو پرستار برای چک کردن و تجویز حضورداشته باشند و در گزارش هر دو پرستار باید مهر و امضا کنند
• املا باید صحیح و خوانا باشد املای نادرست بر خواننده تأثیر منفی دارد و دقت پرستار را کاهش می‌دهد
• در رابطه با اقدامات ، سرم و داروهایHOLDشده ،داروهایی که امکان استفاده از آن‌ها میسر نبوده و یا بنا به دلایلی مورداستفاده قرار نگرفته‌اند لازم است فقط در نوبتی که HOLDING توسط پزشک انجام‌شده است، با ذکر ساعت انجامHOLD  و نام پزشک دستوردهنده و دلیلHOLD  در گزارش درج گردد. بدیهی است همکاران به‌عنوان یک مراقبت باید حداکثر در فاصله زمانی هر24ساعت یک‌بار موردHOLDشده را به اطلاع پزشک یا پزشکان مربوطه برسانند تا وضعیت آن مشخص شود و این اطلاع‌رسانی با ذکر نتیجه در گزارش همان شیفت ثبت گردد.
• در رابطه با دارو و سرم های  PRNدرج زمان، شرط و حداکثر مقدار دارویی که در24ساعت می‌توان به بیمار داد،توسط پزشک الزامی است.جهت جلوگیری از استفاده بیش‌ازحد یا عدم استفاده از دارو، لازم است پرستار بامطالعه گزارش همکاران نوبت‌های قبلی، میزان و نحوه اثربخشی داروی موردنظر را سنجیده و بر اساس آن، نسبت به دادن دارویPRN اقدام کند.مثلاً در مورد داروی آپوتل در بزرگ‌سالان،دوز توصیه‌شده4 گرم در روز است،که معمولاً به‌شرط تب و یا درد برای بیمار به‌صورت PRNتجویز می‌شود.بنابراین باید توجه داشت که بیش از این مقدار برای بیمار تزریق نگردد که این امر، بامطالعه گزارش سایر نوبت‌ها و ثبت دقیق گزارش‌ها، میسر خواهد بود.
• در رابطه با دارو و سرمهای  Statنیز، ثبت علت تجویز، پزشک تجویزکننده،زمان و مقدار دارو و واکنش بیمار به دارو الزامی است.

نحوه گزارش  موارد پاراکلینیکی

1. اکسیژن‌تراپی:
• دلایل شروع اکسیژن درمانی(علائم اختلال تنفسی)
• زمان شروع اکسیژن درمانی و طول مدت اکسیژن درمانی
• روش اکسیژن درمانی
• میزان اکسیژن درمانی
• واکنش فرد نسبت به اکسیژن درمانی

2)  پانسمان کردن زخم:

• ناحیه زخم
• وسعت و اندازه زخم
• وجود یا عدم وجود ترشح و رنگ و نوع میزان ترشح
• وجود درن و توجه به خونریزی و عملکرد مناسب آن
• نوع محلول شستشو
• واکنش مددجو و علائم مهم همراه زخم مثل تب و درد 

3) سونداژ مثانه:

• هدف از سونداژ مثانه
• نوع سوند و سایز آن
• حجم مایع جهت فیکس کردن بالون
• حجم و رنگ و موارد خارجی در ادرار
• در صورت شستشو ،حجم و نوع محلول شستشو و حجم و رنگ مواد برگشتی و واکنش مددجو

4) سونداژ معده:

• دلایل لوله‌گذاری معده
• نوع و سایز لوله
• محل ورود لوله
• شخص تعبیه‌کننده لوله
• نحوه اطمینان از قرارگیری لوله در محل صحیح
• نحوه فیکس کردن
• واکنش مددجو

الف) گاواژ

• نوع گاواژ: متناوب یا دائم
• حجم و نوع محلول
• حجم مایع موجود در معده قبل گاواژ
• رنگ ترشحات برگشتی از معده
• واکنش مددجو

ب) لاواژ:

• دلایل لاواژ نوع و حجم محلول لاواژ
• حجم و رنگ موارد برگشت
• واکنش مددجو

5) ثبت گزارش مربوط به ترانسفوزیون خون و فراورده‌های خونی

• علت درخواست خون و فراورده‌های خونی
• تعداد کیسه‌های خون و فراورده‌های خون  تزریق‌شده
• حجم خون و فراورده‌های خونی تزریق‌شده
• واکنش بیمار به تزریق خون و فراورده‌های خون شود.

نکته:در فرم درخواست خون و فراورده خونی ،لازم است حتماً نام و نام خانوادگی نمونه‌گیر و نحوه شناسایی  بیمار ثبت و مهر و امضا شود

مستندسازی در بیماران جراحی

ثبت در گزارش قبل عمل

• ثبت ساعت تحویل بیمار به اتاق عمل
• ثبت نحوه انتقال ( برانکارد، صندلی چرخ‌دار و غیره )
• ثبت تجهیزات همراه بیمار و گروه همراهی‌کننده در زمان انتقال
• ثبت‌نام تحویل‌گیرنده بیمار در اتاق عمل
• سایر موارد در برگه مراقبت قبل عمل ثبت می‌شود و نیازی به ثبت در گزارش نمی‌باشد

ثبت در گزارش حین عمل

• ساعت شروع عمل و خاتمه و نوع بیهوشی و نوع برش و محل قرار دادن پلیت کوتر باید توسط پزشک جراح و بیهوشی در شرح عمل ثبت شود
• هرگونه اتفاق حین عمل (خونریزی ،شوک،ایست قلبی و..)  باید علاوه بر پزشک جراح و بیهوشی توسط کارشناس بیهوشی  در برگه بیهوشی یا گزارش پرستاری هم ثبت شود
• در صورت برداشتن نمونه ،محل نمونه‌برداری ،نوع،تعداد نمونه و اندازه تقریبی نمونه باید علاوه بر پزشک جراح توسط کارشناس اتاق عمل در برگه شرح عمل یا گزارش پرستاری ثبت شود
• تعداد گاز،لنگاز و کلیه وسایل مصرفی راد ر زمان قبل از دوختن فاشیا و قبل از دوختن پوست،شمارش کرده و توسط کارشناس اتاق عمل در برگه شرح عمل یا گزارش پرستاری ثبت شود
• هر نوع داروی مصرفی حین عمل داروی بیهوشی،داروها یا افزاینده یا کاهنده فشارخون و...که توسط متخصص بیهوشی تجویز و ثبت‌شده به همراه عکس‌العمل بیمار به آن‌ها باید توسط کارشناس بیهوشی ثبت شود
• زمان خروج لوله تراشه و وضعیت بیمار در حین و بعد از خروج لوله توسط کارشناس بیهوشی ثبت شود
• وضعیت بیمار (سطح هوشیاری ،وضعیت علائم حیاتی داروهای مصرفی و میزان جذب و دفع ) با ذکر ساعت خروج از اتاق عمل  و ورود به ریکاوری باید توسط کارشناس بیهوشی ثبت شود

ثبت در گزارش ریکاوری

• ثبت ساعت ورود به ریکاوری
• ثبت نوع بیهوشی و وضعیت بیمار در زمان ورود به ریکاوری مانند سطح هوشیاری و...
• ثبت وضعیت عمومی بیمار در ریکاوری

(حس و حرت اندام‌ها) استفراغ، خونریزی، مشکلات همودینامیک، درد و ...) با قید ساعت

• ثبت علائم حیاتی زمان تحویل و اتصالات مربوطه  و عملکرد آن‌ها مثل (NGT ،سوند ادراری، لوله تراشه، چست تیوپ، پانسمان ، درن......)
• ثبت هرگونه مشکلات نامطلوب و ناخواسته که در ریکاوری اتفاق افتاده و می‌تواند بر روی مراقبت‌های بعد از عمل مؤثر باشد
• ثبت هر مداخله در زمان حضور بیمار در ریکاوری
• ثبت زمان تحویل به بخش با درج معیار آلدرت
• ثبت فرد تحویل‌گیرنده بیمار در بخش

ثبت در گزارش بعد از عمل

• ساعت تحویل یا ورود بیمار به بخش
• ثبت وضعیت عمومی بیمار در بدو ورود به بخش  با معیار آلدرت
• ثبت وضعیت درن ها کاتترها تیوپ‌ها ....ازنظر کارکرد صحیح و میزان ترشحات و پانسمان
• ثبت علائم حیاتی طبق دستورالعمل پارت غلائم حیاتی بعد از عمل
• ثبت برون ده ادراری در ساعت اولیه ا ذکر حجم و رنگ ادرار

ثبت گزارش مربوط به احیا قلبی – ریوی

• زمان و نوع ایست قلبی و تنفسی(فقدان نبض یا آپنه)
• زمان شروع CPR
• ثبت لوله گداری تراشه و اکسیژن‌تراپی
• ماساژ قلبی
• تعداد دفعات شوک دفیبریلاسیون و مقدار انرژی به‌کاررفته و واکنش بیمار نسبت به آن
• اقدامات انجام‌شده دارویی و درمانی،سرم ها و پروسیجرهای حین احیا و اقدامات تشخیصی
• سطح هوشیاری و واکنش مردمک‌ها
• افراد گروه احیا
• زمان خاتمه CPR
• وضعیت بیمار در زمان خاتمه CPR

ثبت مربوط به بیماران پرخطر و آسیب‌پذیر

بیماران پرخطر شامل 6 دسته هستند که لازم است بر اساس معیارهای زیر بیماران بررسی‌شده و ریسک خطر آن‌ها تعیین گردد و سپس با توجه به ریسک خطر تعیین‌شده اقدام به اجرای مراقبت پرستاری نموده و در هر شیفت در گزارش پرستاری ثبت گردد

• بیماران در معرض خطر سقوط که با معیار مورس مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود
• بیماران در معرض خطر زخم فشاری که با معیار برادان مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود
• بیماران در معرض خطر ترومبوز ورید عمقی که با معیار ژنو مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود
• بیماران در معرض خطر خودکشی که با معیارSAD مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود
• بیماران در معرض خطر پلی فارمسی (چند دارویی) که  در صورت داشتن بیش از 4 دارو  و سرم  در کاردکس  پرخطر محسوب می‌شوند ،مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود
• بیماران در معرض خطر سو تغذیه که با معیارهای مشخص ارزیابی می‌شود تغذیه‌ای توسط پرستار و کارشناس تغذیه  مورد ارزیابی‌قرار می‌گیرد و مراقبت پرستاری برای آن‌ها طراحی، اجرا و ثبت می‌شود

نکته: بیماران آسیب‌پذیر باید حتماً شناسایی شوند و طرح مراقبت پرستاری برای آن‌ها انجام و در گزارش پرستاری ثبت شود. این بیماران شامل بیمارانی هستند که در شرایط خاص فیزیولوژیک،فیزیکی ،روانی و اجتماعی قرار دارند. ازجمله این بیماران می‌توان به بیماران سالمند، بیماران روان‌پزشکی، بیماران دارای اختلال ذهنی، معلولیت‌های جسمی مثل نابینایی و اختلالات گفتاری و شنوایی ، بیماران مجهول‌الهویه، بیماران با اختلال هوشیاری، نوزادان و کودکان و مادران باردار و مراجعین مقیم خانه سالمندان ،افراد دارای انگ اجتماعی مانند مبتلایان به ایدز سو مصرف مواد زندانیان و افراد بی‌خانمان اشاره کرد.

ثبت گزارش آموزش به بیمار:

• ثبت نیازهای آموزشی بیمار در شیفت ( نیازهای ابرازشده با توجه به سؤالات وی و نیازهای احساس شده با استفاده از حداقل‌های ابلاغی)
• ثبت‌نام فرد آموزش‌دهنده، افراد آموزش‌گیرنده
• ثبت عنوان محتوی آموزش داده‌شده
• ثبت نتیجه آموزش ارائه‌شده به بیمار شامل واکنش بیمار نسبت به آموزش

مشکلات قانونی در ثبت گزارش

برخی از مشکلات در ثبت گزارش پرستاری شامل:

• عدم ثبت یا ثبت نادرست مشخصات بیمار در سربرگ اوراق و برگه گزارش پرستاری
• عدم تطابق محتوی گزارش با استاندارد حرفه‌ای
• محتوی گزارش منعکس‌کننده واقعیت‌های بیمار نباشد
• محتوی ناقص وبی ثبات
• محتوی گزارش توصیف‌کننده موارد غیرعادی نباشد
• محتوایی که منعکس‌کننده دستورات طبی نباشد
• وجود خطا یا فضای خالی بین خطوط ثبت‌شده گزارش پرستاری
• تحریف گزارش
• وجود چند دست خط در تهیه یک مورد گزارش
• جا افتادن تاریخ و زمان گزارش متناقص
• ناخوانا بودن گزارش
• درهم و بر هم بودن و کثیفی گزارش
• رونویسی کاردکس
• امضا نامناسب گزارش توسط پرستار
• لاک گرفتن بخشی از محتوی گزارش‌نویسی
• ثبت قبل از انجام مداخله

مصادیق قصور و تحریف

گزارش  پرستاری ارزش حقوقی و قضایی دارد بنابراین هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی دارد

انواع تحریف در گزارش پرستاری

• ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری
• دوباره‌نویسی و تغییر گزارش پرستاری  بعد از زمان مقرر
• اضافه کردن،کاستن،تخریب ،یا مخدوش نمودن گزارش‌های پرستاری یا موجود
• اضافه کردن مواردی به گزارش سایرین

موارد منجر به تحریف گزارش پرستاری

• حذف نکات مهم با خط‌خوردگی و مخدوش کرد ن
• انتقاد از دیگران
• نوشتن به‌جای فرد دیگری
• گذاشتن فضای خالی بین نوشته‌ها
• نوشتن نکته درون پرانتز،مابین خطوط با ایجاد ابرو در وسط نوشته‌ها

شایع‌ترین موارد فراخوان پرستاران به محاکم قضایی به دنبال ثبت گزارش‌ها

• ثبت نادرست و غیرواقعی و یا عدم ثبت علائم حیاتی بیمار
• ثبت نادرست و غیرواقعی و یا عدم ثبت اقدامات انجام‌شده به دنبال اختلال در علائم حیاتی
• ثبت نادرست و غیرواقعی و یا عدم ثبت گزارش‌های شفاهی مابین پرستار و پزشک و یا سایر کادر درمان
• ثبت نادرست و غیرواقعی و یا عدم ثبت داروها و مراقبت‌های دارویی
• ثبت نادرست و غیرواقعی و یا عدم ثبت زخم‌ها و سوختگی‌ها
• سقوط بیمار  و قصور در تبت آن و نداشتن صداقت در ثبت آن
• قصور در گزارش دادن به‌موقع شرایط بیمار ،نتایج پاراکلینکی و مشاوره‌ها به پزشک و ثبت آن
• غفلت در ثبت جزئیات (کلی‌گویی یا ابهام گویی)

توصیه‌های لازم برای پیشگیری از بروز خطا و اشتباه

• هیچ‌گونه فعالیت تخصصی خارج از شرح وظایف تعیین‌شده برای پرستار نباید توسط وی انجام شود
• پرستاران در نگهداری افراد معلول ،سالمند و بی‌قرار از محدودکننده‌های فیزیکی با رعایت دستورالعمل مربوطه باید استفاده و بعد از مطمئن بودن از ایمن و بی‌خطر بودن آن‌ها استفاده و در گزارش آن را ثبت می‌کنند
• در صورت مشکوک بودن دستور دارویی فوراً به پزشک  یا مافوق اطلاع  داده شود
• هرگونه قصور و کوتاهی از سوی همکاران در ارتباط با بیمار باید جدی تلقی شود و کتباً گزارش شود
• بیماران باید مرتب کنترل شوند و هرگونه تغییر در طول شیفت پس از بررسی و شناخت دقیق به پزشک یا مسئول شیفت اطلاع و در گزارش ثبت گردد
• اگر دستور پزشک ناخوانا است و یا جای سؤال دارد حتماً  در اطمینان در صحت آن بکوشید
• جهت حفاظت از خود تمام تماس‌های خود با پزشک را با ذکر ساعت و تاریخ در گزارش ثبت کنید
• بهترین حامی شما در دادگاه اسناد و مدارکی است که به‌جامانده است
• در دادگاه فرض بر این است که چیزی که نوشته‌نشده یعنی انجام‌نشده است
• خطاهای دارویی، خطاهای اتاق عمل مثل جا ماندن وسایل، سوختگی با کوتر و کوتاهی در انتقال یا اعزام و مشاهدات ناکافی از علل شایع دادگاهی شدن پرستاران است
• هرگز به درمان هیچ بیماری بدون دستور پزشک نپردازید چون ازلحاظ قانونی تنها پزشکان حق درمان رادارند
• از دستورالعمل‌ها و خط‌مشی‌ها و قوانین و مقررات ابلاغی داخل بیمارستان آگاه باشید زیرا مراجعه و استناد به آن‌ها در مواقع ضروری عقلانی ،منطقی و اخلاقی است

یادآوری نکات مهم در گزارش‌نویسی

• پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری،با نوشتن نام و نام خانوادگی و سمت خود ،امضا نموده و سپس در پایین گزارش خط بکشید به‌منظور عدم اتلاف وقت، انتقال مطالب و اطلاعات و سرعت بخشیدن به کارها گزارش خوانا و مرتب بنویسید
• با خودکار آبی یا مشکی جهت ثبت گزارش پرستاری استفاده کنید .ثبت دقیق اوقات شبانه‌روز در گزارش ،ساعات را به‌صورت 24 ساعته بنویسید
• جهت ثبت و گزارش علائم حیاتی از چارت‌های گرافیکی علائم حیاتی استفاده شود
• درصورتی‌که یک یا چند مورد از دستورات پزشک به علتی اجرا نشد ضروری است پرستار دستورات اجرانشده را با ذکر علت آن ثبت نماید. کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی اجراشده را ثبت نماید(نام دارو ،دوز دارو،تاریخ و ساعت شروع ،زمان و راه تجویز دارو)
• با توجه به تشخیص اصلی یا تشخیص افتراقی بیمار علائمی را که می‌تواند در تشخیص قطعی بیمار،سیر بیماری،تصمیم‌گیری برای درمان(شروع ،ادامه،قطع دارو و یا اعمال جراحی و..) کمک‌کننده باشد حتماً گزارش نمایید. با توجه به داروهای که بیمار مصرف می‌کند عوارض جانبی احتمالی آن را مدنظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش کنید.
• در صورت دریافت وریدی مایعات ، تعداد قطرات سرم در دقیقه محاسبه و در پایان گزارش در هر شیفت میزان سرم دریافتی مددجو ثبت گردد
• ضروری است در صورت مشاهده وضعیت غیرطبیعی  با ارائه مراقبت خاص پرستاری به وی در اسرع اقدام به ثبت گزارش کند.
• ضروری است کلیه موارد ثبت‌شده در گزارش پرستاری همراه با ثبت دقیق ساعت مشاهده و یا اجرای آن انجام شود. از ثبت مراقبت‌های پرستاری قبل از اجرای آن پرهیز شود .از تصحیح عبارت اشتباه در گزارش به‌وسیله لاک و یا سیاه کردن اجتناب شود.

روش تصحیح موارد اشتباه در گزارش پرستاری:

الف) بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما به‌نحوی‌که قابل‌خواندن باشد.

ب) در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید:اشتباه است یا کلمه (خطا در ثبت ) را بنویسید.

ج) مورد اصلاح‌شده را با خط خوانا مجدداً در متن گزارش درج کنید.

• از تحریف گزارش‌های پرستاری خودگردی شود
• انحصاراً در گزارش مراقبت‌هایی را که خود انجام داده و یا بر اجرای آن نظارت داشته‌اید را ثبت کنید
• حتی‌المقدور از انتقاد دیگران در گزارش بپرهیزید به‌خصوص و در مواردی که موضوع بی‌اهمیت است یا حل‌شده است
• حتماً در نقل‌قول بیمار را عین جملاتی را گفته در گزارش ثبت کنید
• درصورتی‌که که بیمار مسئولین درمانی را  شفاها  تهدید  به تعقیب مواردی می‌نمایدعین  جملات را گزارش کنید
• از سوگیری در مورد شخصیت بیمار با صفات ناخوشایند بپرهیزید
• اطلاعاتی را که به پزشک بیمار اطلاع می‌دهید دقیقه ثبت کنید
• هیچ‌گونه جای خالی بین گزارش نگذارید
•  جهت ثبت گزارش توضیحی، تأخیری، تکمیلی ضروری است که تاریخ و ساعت گزارش توضیحی،تأخیری یا تکمیلی الزامی است.واژه"گزارش توضیحی"و علت آن، حتماً باید ثبت   شود و به موردی که نیاز به توضیح بیشتری دارد،ارجاع داده شود.
• گزارش‌های توضیحی و تکمیلی یا تأخیری، باید در حداقل زمان ممکن،پس از ثبت مورد اولیه، ثبت گردد.

 روش اضافه کردن ضمیمه به گزارش:

الف) ثبت تاریخ و ساعت ایجاد ضمیمه در پایان گزارش

ب) ثبت محل الصاق ضمیمه در پایان گزارش

ج) ثبت نوع ضمیمه در پایان گزارش

• ازآنجاکه سبک و روند تغذیه بیماران در بیمارستان،با منزل متفاوت است،با تغییر الگوی غذایی و نوع فعالیت،بدیهی بیمار نیز مختل می‌گردد است که الگوی دفعی.لذا ثبت گزارش وضعیت اجابت مزاج و الگوی دفع ادرار در هر شیفت ضروری است.

در این مورد باید از کاربرد اطلاعات کلی در گزارش پرستاری اجتناب شود مثلاً ثبت اینکه بیمار الگوی دفع طبیعی دارد، صحیح نیست، بلکه باید نوشت،بیمار یک‌بار دفع ادرار به میزان200سی‌سی در طول شیفت داشته است. یا مثلاً اینکه الگوی خواب طبیعی است، ثبت صحیح نیست، بلکه باید بنویسیم بیمار به مدت6ساعت خوابید

• پرستار عصر کار باید،در پایان شیفت عصر، جمع12ساعته و پرستار شب‌کار باید در پایان شیفت شب،جمع24ساعته (I&O) را، در برگه کنترل جذب و دفع موجود در پرونده بیمار و نیز در گزارش پرستاری ثبت نماید
• در رابطه با بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی می‌باشند، درج Mode ونتیلاتور و اطلاعات خروجی بیمار یعنی حداقل تعداد تنفس و حجم جاری خروجی بیمار و استفاده در صورت sedative دوز و زمان و نحوه تزریق آن الزامی است.ارسالABGو اقدامات انجام‌شده به دنبال دریافت جواب آن نیز،باید در گزارش پرستاری ثبت گردد.
• در رابطه با بیمارانی که تحت اکسیژن‌تراپی هستند،ذکر میزان اکسیژن دریافتی و نحوه تجویز آن و نیز واکنش بیمار به دریافت اکسیژن،در گزارش پرستاری الزامی است
• پرونده‌ای که به‌صورت صحیح و کامل تکمیل‌شده باشد، بهترین مدافع شما می‌باشد.
• اگر مطلبی از قلم بیافتد و در پرونده ثبت نشود،به دفاعیات ما آسیب می‌رساند.
• جهل به قانون،رفع مسئولیت نمی‌کند.
• چنانچه جزئیات اقداماتی که برای بیمار انجام می‌گیرد در پرونده ثبت نمایید،اثبات صحت اقدامات انجام‌شده،آسان‌تر خواهد بود.
• تناقضات موجود در پرونده،که ناشی از خطاهای سهوی نوشتاری می‌باشد را برطرف کنید
• ثبت هر نکته‌ای در پرونده،ممکن است در دادگاه بتواند از کادر درمانی حمایت نماید،ولی وجود هر اشکالی در پرونده بالینی،می‌تواند برعلیه کادر درمانی بکار رود.
• ثبت هر نکته‌ای ایجاد مسئولیت می‌نماید.
• توجه نمایید مرخصی موقت و غیبت بیمار چه موجه، چه غیرموجه باید حتماً در پرونده ثبت گردد.
• از دسترسی اقوام و بستگان و افراد غیرمسئول به پرونده بالینی بیمار جدا ممانعت به عمل‌آورید.
• در تمامی برگه‌های پرونده بالینی بیمار،مشخصات وی را با دقت تکمیل نمایید.
• انتهای گزارش‌های را با خط ممتد تا انتهای سطر ببندید و به‌این‌ترتیب،جلوی هرگونه سوءاستفاده و اضافه نمودن مطلب به آن نوشته را بگیرید.
• مسئولیت هر گزارش فقط و فقط بر عهده پرستار ثبت کنند پس بهتر است هر آنچه درست است را ثبت کنیم.

ثبت جنبه‌های اساسی مراقبت از بیمار (اصول چهارده‌گانه)

1) وضعیت عمومی بیمار:منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون خلق‌وخو، چگونگی ارتباط ،سطح هوشیاری و تفاوت و تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار است

استفاده از جملاتی چون حال عمومی بیمار بد نیست تعیین‌کننده وضعیت عمومی بیمار نمی‌باشد و این‌گونه جملات قابل‌درک اندازه‌گیری نمی‌باشد

2) وضعیت علائم حیاتی و اوضاع همودینامیکی

3) ثبت جذب و دفع: در صورت کنترل جذب و دفع،میزان آن در پایان هر شیفت محاسبه  و در انتهای شیفت 24 ساعته ،جمع آن محاسبه و قید می‌شود. درصورتی‌که بیمار استفراغ یا هرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ و محتوا و مقدار آن ثبت شود(در صورت استفراغ و لاواژ دفعات آن ثبت شود)

4) وضعیت خواب‌وبیداری

5) موارد پاراکلینکی: نوع آزمایش پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش شود . پاسخ آزمایش‌های پاراکلینیکی را  پس از دریافت با دقت مطالعه و در صورت وجود موارد غیرطبیعی،ساعت دقیق دریافت  را گزارش و در صورت لزوم بلافاصله به پزشک معالج اطلاع دهید و موضوع را در گزارش ثبت کنید

6) موارد قابل‌پیگیری:روند پیگیری  و ثبت آزمایش‌ها، عکس‌برداری‌ها گرافی‌ها در کاردکس  بیمار درج و تیک می‌گردد اما اگر اقدامات انجام‌شده در هر شیفت وپیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارش‌های پرستاری نیز موجود باشد

7) ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار

8) اقدامات دارویی:کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجراشده ثبت نمایید (نام دارو، دوز دارو، راه تجویز، تاریخ شروع، زمان خاتمه، زمان استفاده دارو، نام دهنده دارو..) در صورت اجرا نشدن یک یا چند دستور پزشک ضروری است که پرستار با ذکر علت اجرا نشدن در گزارش آن را بیان کند

9) داروهای PRN

10) اقدامات ایمنی:اقدامات حفاظتی نظیر میله‌های کنار تخت یا سایر محدودکننده‌ها بعلاوه زمان اجرای آن، دلیل استفاده و وضعیت محدودکننده‌ها (بالا یا پایین بودن میله کنار تخت) و پاسخ بیمار به محدودکننده‌ها باید ثبت شود

11) دستورات تلفنی:در موارد متعددی دستورات داده‌شده توسط پزشک به‌صورت تلفنی یا شفاهی داده می‌شود در چنین مواردی باید دستور تلفنی به‌طور کامل در پرونده تحت عنوان Tel order با ذکر نام کامل پزشک و ساعت دستور ثبت‌شده وجهت صحت درک دستور مجدداً توسط پرستار مستمع بازگو شود و پس از اطمینان از صحت دستور پزشک در قسمت دستورات پزشک درج و سپس اجرا شود دستورات  تلفنی باید در اولین فرصت توسط پزشک مهر و امضا شود.

12) ثبت حوادث

13) ثبت کلیه اقدامات پرستاری

14) ثبت آموزش به بیمار

مدیریت خدمات پرستاری | مجتمع آموزشی پژوهشی درمانی خیّرین سلامت